Noticias: No debe modificarse la Ley de Enjuiciamiento Civil para autorizar el tratamiento ambulatorio involuntario
COMPARECENCIA DE MARCELINO LÓPEZ ANTE LA COMISION DE JUSTICIA DEL CONGRESO DE LOS DIPUTADOS
ANTECEDENTES
La Comisión de Justicia del Congreso de los Diputados ha abierto un periodo de comparecencias públicas sobre una propuesta de "Modificación de la ley de Enjuiciamiento Civil para regular los tratamientos no voluntarios de las personas con trastornos psíquicos”, presentada por el Grupo Parlamentario Catalán. La propuesta, que sigue a una iniciativa de la Federación de Asociaciones de Familiares de Enfermos mentales (FEAFES), pretende extender la autorización judicial de internamientos involuntarios al tratamiento ambulatorio de personas con enfermedades mentales graves, como una vía para garantizar una atención continuada a personas con este tipo de patología que plantean problemas de atención, por dificultades de conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento.
La propuesta fue inicialmente bien vista por los distintos Grupos Parlamentarios dada la general apreciación del problema, la aparente adecuación de la propuesta y el consenso que parecía suscitar entre profesionales y familiares. La progresiva aparición de voces discrepantes, entre profesionales de salud mental y juristas, así como en el movimiento asociativo de usuarios, llevó al Grupo Parlamentario Socialista a plantear un periodo de debate con comparecencias de distintos expertos en el tema. En ese contexto y a propuesta de dicho Grupo Parlamentario se ha cursado invitación a D. Marcelino López Alvarez, Director de programas, evaluación e investigación de FAISEM, para comparecer en la Comisión el día 1 de Marzo a las 12.30 horas.
El formato de la comparecencia contempla una exposición de 15 minutos seguida de otros 30 de respuestas a preguntas de los distintos Grupos, y el texto que sigue corresponde a la intervención inicial prevista, cuyas líneas generales se basan en la posición mayoritaria que surgió del debate realizado en las XI Jornadas de Justicia y Salud Mental, celebradas en Antequera a finales del pasado año (21-22 de octubre), con asistencia de profesionales del SAS y FAISEM, Jueces, Fiscales y Asociaciones de Familiares de Andalucía. Jornadas integradas en el programa de formación conjunto entre de Relaciones con la Administración de Justicia y el Consejo General del Poder Judicial y que fueron dirigidas por un Magistrado de de Sevilla y el citado compareciente, Director de programas de FAISEM.
Por otro lado las posiciones expresadas coinciden básicamente con el Documento de la Asociación Española de Neuropsiquiatría y del Informe de D. Fernando Santos Urbaneja, Fiscal de la Audiencia Provincial de Córdoba, que se adjuntan.
INTERVENCIÓN INICIAL
Después de agradecer a la Comisión por haber considerado que mi opinión puede ser de interés para su trabajo y de manifestar tanto mi satisfacción como mi disponibilidad para colaborar, en la medida de mis posibilidades, en una tarea que tiene como objetivo final mejorar la situación de las personas con enfermedades mentales graves en nuestro país, quiero utilizar los minutos de que dispongo inicialmente para expresar mi valoración con respecto a la propuesta de “Modificación de la ley de Enjuiciamiento Civil para regular los tratamientos no voluntarios de las personas con trastornos psíquicos”. Para ello dividiré mi exposición en cuatro apartados: una valoración general de la propuesta, una breve referencia a los elementos que en mi opinión habría que tener en cuenta para situarla, en el contexto tanto de los planteamientos actuales sobre atención a personas con enfermedad mental grave como de la situación de dicha atención en nuestro país, el análisis del papel que la propuesta puede jugar en esa situación y, finalmente, algunas conclusiones generales que se deducen de todo ello.
Tras lo cual, si lo consideran de interés, estaré a su disposición para eventuales preguntas sobre los aspectos que requieran alguna aclaración o desarrollo complementario.
Planteamiento general
Tras el análisis de la proposición, mi valoración general puede resumirse en la falta de adecuación entre los objetivos propuestos en la exposición de motivos (la necesidad de asegurar un tratamiento correcto, integral y continuado de personas con enfermedades mentales graves y baja adherencia al tratamiento) y la medida propuesta (extender la autorización judicial de internamiento involuntario al tratamiento ambulatorio.
Tal falta de adecuación deriva, siempre en mi opinión, de una doble consideración. Por un lado estoy de acuerdo en que la necesidad existe, pero, por otro, considero que la respuesta que se propone no es correcta, debido básicamente a tres razones: no incide sobre los factores que están en la base o determinan dicha necesidad, por si sola resulta inefectiva y, además, puede dar lugar a importantes efectos contraproducentes, negativos o, si se me permite una expresión común en nuestra jerga profesional, “perversos”.
Intentaré explicar a continuación, con un poco más de detalle, en que me baso para hacer estas afirmaciones.
Consideraciones a tener en cuenta para definir el problema
Para entender mi posición es necesario tener en cuenta básicamente dos aspectos, uno relacionado con los planteamientos actuales sobre la atención a personas con enfermedades mentales graves, en general, y otro con la situación concreta de dicha atención en nuestro país.
1. La atención a personas con enfermedades mentales graves ha evolucionado en los países más desarrollados de manera importante en las últimas décadas, produciéndose a este respecto cambios radicales en, al menos tres aspectos básicos.
El primero hace referencia a lo que podríamos denominar “consideración social” de dichas personas, cuya definición actual subordina el concepto de “enfermo / enferma” al de “ciudadano / ciudadana”, sujeto de derechos y obligaciones y con dificultades para el ejercicio de muchos de esos derechos, que derivan no solo de la enfermedad, en sentido clínico tradicional, sino de las dimensiones de discapacidad y de las barreras sociales que les afectan. Barreras que derivan en gran medida de ese complejo de actitudes sociales que resumimos con el término “estigma”.
El segundo incluiría los “principios básicos” que deben regular su atención, con el desarrollo de modelos de atención comunitaria basados en estrategias de inclusión social, rehabilitación, trabajo en red, participación activa y respeto a los derechos humanos básicos tanto de las personas afectadas como de sus familias.
Y, finalmente, hay que hacer referencia al importante crecimiento experimentado en el “inventario o catálogo de procedimientos terapéuticos” disponible, con evidencias crecientes de la utilidad de distintos tipos de intervenciones, que incluyen pero van bastante más allá de las exclusivamente farmacológicas.
En conjunto, el consenso profesional actual, basado tanto en valores como en información empírica, defiende la necesidad de asegurar programas de intervención individualizados,complejos y continuados en los que, además de la medicación, deben incluirse psicoeducación, psicoterapia y apoyo personal, rehabilitación cognitiva,entrenamiento en habilidades sociales, orientación vocacional, así como la provisión de espacios y apoyos en areas como la vivienda, el empleo, las relaciones sociales y la tutela personal y jurídica. Intervenciones a las que hay que añadir la información, educación y apoyo a la familia, así como distintas medidas generales y específicas contra el estigma social. Son ese tipo de programas combinados, articulados y sostenidos en el tiempo, incluyendo atención en situaciones de descompensación y crisis, los que aseguran realmente una buena evolución clínica y un ajuste social y, en definitiva, una razonable calidad de vida de los pacientes y, consecuentemente, de su entorno inmediato.
2. En lo que respecta a nuestro país, la situación actual de la atención a estas personas puede caracterizarse brevemente a partir de los siguientes rasgos.
Por una parte, podemos decir que hay una razonable regulación legal, desde la Ley General de Sanidad y sus desarrollos posteriores, a la Ley de Autonomía del Paciente, incluyendo las disposiciones de la Ley de Enjuiciamiento Civil, en aquellos aspectos en que se ven afectados por ella: incapacitación y tutela, control judicial de internamientos, etc. Hay que señalar a este respecto que, desde el inicio de las Reformas sanitarias y jurídicas asociadas a la Democracia,se evitó recurrir a regulaciones específicas para enfermos mentales, para contrarrestar el efecto del estigma social inevitablemente asociado a legislaciones especiales para estas personas.
Por contraposición, podemos hablar de una atención en términos generales insuficiente, a pesar de los progresos registrados en estos años, con escasez de recursos sanitarios y especialmente de apoyo social, mecanismos inadecuados de funcionamiento (con una exigua atención domiciliaria y en situaciones de crisis, una deficiente coordinación entre servicios y redes y una escasa implicación de familiares y usuarios) y un reducido y parcial inventario de intervenciones reales, reducidas habitualmente a la prescripción de fármacos, con revisiones ambulatorias de periodicidad como mucho mensual, sin mecanismos de atención intensiva en la comunidad, ni espacios suficientes para la rehabilitación y la integración social. Situación todavía lejana de la habitual en otros países de la Unión Europea, con los que se han acercado posiciones, pero no se han eliminado las diferencias en la misma medida en que se ha hecho en otras areas de la atención sanitaria y social.
Y, finalmente, una gran diversidad territorial, con evidentes diferencias entre Comunidades Autónomas, tanto en lo que respecta a servicios sanitarios como, especialmente, a los de apoyo social, así como de programas y protocolos de intervención para este tipo de problemas. Así, por hablar de la situación que me resulta más cercana, en el caso de Andalucía, hay además de la red sanitaria alternativa a los Hospitales Psiquiátricos (que cuenta con Unidades de Rehabilitación y Comunidades Terapéuticas, que complementan a los más generalizados Equipos de Salud Mental y Unidades de Hospitales Generales), una red de apoyo social con estructuras residenciales, ocupacionales, de apoyo al empleo y de tutela. Situación que dista de ser común al conjunto del Estado y que, pese a necesitar todavía importantes mejoras, asegura una mayor capacidad de atención a este colectivo.
No es extraño que, en estas condiciones, un número importante de personas con enfermedades mentales graves no reciban la atención que necesitan, y que, además, en esta situación sea mucho más difícil atender a personas con baja conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento. En consecuencia, creo que podríamos resumir la situación diciendo que el problema está más condicionado por la dotación y funcionamiento de los servicios previstos en <st1:personname productid="la Ley General">la Ley General</st1:personname> de Sanidad que por la falta de una regulación jurídica del tema.
Teniendo en cuenta el análisis anterior, la propuesta de modificación legislativa que hoy nos ocupa me parece inadecuada, insuficiente y contraproducente.
1. Inadecuada, porque las raíces del problema que pretenden solucionar se sitúan en la dotación y funcionamiento de los servicios sanitarios y sociales que se prevén en la Ley General de Sanidad: Equipos de Salud Mental con atención y seguimiento intensivo domiciliario, servicios de apoyo social que ayuden a vivir en la comunidad en condiciones reales de ciudadanía, e intervenciones complejas, articuladas y sostenidas que combinen los fármacos con la psicoterapia, la rehabilitación y el apoyo personal y social en las dificultades cotidianas de la vida en la comunidad. Programas que funcionan en la medida en que hay personal suficiente y suficientemente entrenado para, no solo administrar los distintos tipos de tratamiento basados en la evidencia, sino comprometer al paciente en una alianza terapéutica a largo plazo, condición indispensable para que dichos tratamientos puedan resultar efectivos.
2. Insuficiente, porque la autorización judicial por si misma no resuelve ninguno de estos problemas, ni siquiera en el único procedimiento terapéutico que pudiera administrarse de manera obligatoria, como es el caso de los fármacos. Su aplicación generará por tanto frustración e impulsará a dar un paso más: la intervención de los mecanismos de coacción de los poderes públicos, pasando de una autorización judicial a algún tipo de imposición del tratamiento.
3. Pero, además de no resolver el problema, la judicialización (y su inevitable corolario de intervención de las Fuerzas de Seguridad si se quiere hacer efectiva una orden disfrazada de autorización) tienen riesgos en absoluto despreciables, como son:
a) El refuerzo del estigma social, base de la mayoría de las barreras sociales a la integración de estas personas, que implica el establecimiento de una normativa específica para ellas.
b) El incremento de la confusión sobre el papel de la Administración de Justicia, las Fuerzas de Seguridad y la Administración sanitaria, que ya se da en no pocos casos de internamientos involuntarios, en los que, en la práctica cotidiana, se olvida con demasiada facilidad que la actual regulación legal no buscaba imponer un internamiento obligatorio (que se regula dentro de las intervenciones sanitarias) sino, por el contrario, defender al paciente de privaciones de libertad no justificadas desde el punto de vista de su salud.
c) La dificultad para el establecimiento de la alianza terapéutica indispensable para el tratamiento, incluso el farmacológico, pero especialmente para el conjunto de intervenciones psicosociales imprescindibles para asegurar una razonable evolución de la situación clínica y la calidad de vida de estas personas.
d) Y el refuerzo a la mala práctica, la inhibición y el desentendimiento de algunos profesionales, que verán más cómodo el recurso al Juez y a las Fuerzas de Seguridad, que el trabajo complejo pero a la larga efectivo del convencimiento y la alianza con el paciente.
Algunas conclusiones
En conclusión, no me parece necesaria una ampliación de la regulación jurídica ni mucho menos del poder coercitivo de los poderes públicos, sino más bien hacer efectivas las disposiciones de la Ley General de Sanidad, desarrollando más y mejores servicios sanitarios y de apoyo social, impulsando intervenciones globales, individualizadas y basadas en la evidencia, y reforzando mecanismos de intervención y apoyo continuado en la comunidad.
Sin ese tipo de actuaciones la regulación legal que se propone no sirve para nada y con ellas pierde su sentido, además de introducir confusiones y efectos negativos y contraproducentes.
Por todo ello, es mi opinión que si queremos mejorar la situación de las personas con enfermedades mentales graves que tienen dificultades de atención por problemas de conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento:
1. No se debería modificar la ley de Enjuiciamiento Civil para regular los tratamientos no voluntarios de personas con trastornos psíquicos.
2. Se debería impulsar el cumplimiento de las previsiones de la Ley General de Sanidad, estableciendo un marco común a las distintas Comunidades Autónomas para el desarrollo tanto de los servicios sanitarios como los de apoyo social, que garanticen a las personas con enfermedades mentales graves atención domiciliaria y comunitaria intensiva, programas de rehabilitación psicosocial y medidas de apoyo a la vida en la comunidad, acordes con los consensos profesionales actuales y en el marco de procesos negociados con ellos.
3. Y, finalmente, se debería restringir el control judicial de intervenciones sanitarias involuntarias a los episodios que requieren hospitalización, considerando además la posibilidad de hacerlo en el marco del desarrollo de la Ley de autonomía del paciente, incluyéndola dentro de disposiciones generales y no específicas para personas con enfermedad mental.
