INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS EN EL TRATAMIENTO PSICOSOCIAL DE LA ESQUIZOFRENIA
Juan Francisco Jiménez Estévez* y Juan Carlos Maestro Barón**
* Psicólogo clínico. Unidad
de Rehabilitación de Area. H.U. San Cecilio. Granada.
** Psicólogo clínico. Comunidad Terapéutica. H.U. Virgen
de las Nieves. Granada.
Una versión reducida de este trabajo ha sido publicada con el mismo título en Monografías de Psiquiatría 2002; XIV (2):16-19.
Terapia cognitivo-conductual de los síntomas psicóticos
Entrenamiento en habilidades sociales, de la vida diaria y resolución de problemas
Rehabilitación neuropsicológica de la esquizofrenia
Intervenciones terapéuticas comprehensivas
La esquizofrenia se caracteriza por la presencia tanto de síntomas psicóticos como por un incisivo deterioro en el funcionamiento cognitivo, afectivo, social y de la vida diaria, que afecta a los diversos roles personales y sociales. Aunque el tratamiento farmacológico se ha mostrado eficaz para el tratamiento de los síntomas psicóticos y en la reducción de la vulnerabilidad a las recaídas, no se ha presentado ventajas clínicas evidentes en otros dominios como el afrontamiento de la enfermedad, la competencia personal o la habilidad social. Además de un tratamiento farmacológico adecuado, se requieren intervenciones psicosociales eficaces para ayudar a las personas con esquizofrenia a enfrentarse con la enfermedad, a alcanzar un mayor nivel de autonomía y a conseguir una mayor calidad de vida.
Durante las dos últimas décadas, impulsadas por las políticas de desinstitucionalización, se han multiplicado las investigaciones acerca de la eficacia de intervenciones basadas en el tratamiento en la comunidad. Estas intervenciones están orientadas a prevenir las recaídas mediante la intervención en las fuentes potenciales de estrés y a potenciar la reinserción social, minimizando los deterioros y dotando de las habilidades necesarias para el desempeño comunitario. Las investigaciones que han generado están proporcionando un emergente cuerpo de evidencia, que demuestra que las intervenciones comunitarias pueden mejorar los resultados a largo plazo de las personas con esquizofrenia. Estas intervenciones incluyen intervención familiar, psicoeducación de pacientes, manejo de los síntomas psicóticos resistentes o residuales, adquisición de habilidades sociales, ocupacionales y de la vida diaria, y terapia cognitiva. Los estudios realizados acerca de estas intervenciones sugieren beneficios específicos en áreas como las recaídas y rehospitalizaciones, los síntomas psicóticos o el funcionamiento social. Estos beneficios tienden a ser específicos del área al que se dirigen fundamentalmente los objetivos, por lo que la integración de las diferentes estrategias de tratamiento aparece como una necesidad para clínicos e investigadores.
El interés actual por las familias de los pacientes esquizofrénicos, desde un enfoque psicoeducativo, se inserta en un modelo de tratamiento global y se apoya en una serie de investigaciones que resaltan la influencia del ambiente que rodea al paciente sobre el curso de la enfermedad, así como del resultado producido por la aplicación de modelos de tratamiento en los que se involucra activamente a los familiares.
El principal impulso a las intervenciones familiares psicoeducativas ha procedido de la investigación sobre emoción expresada (EE). Este concepto parte de las observaciones de Brown, en los años cincuenta, sobre las recaídas de los pacientes que volvían con sus familias. Pero es con motivo de la replicación llevada a cabo por Vaughn (1) cuando el constructo, además de definirse como comportamiento crítico, hostil o sobreprotector dirigido hacia el paciente, se comprueba que predice la recidiva esquizofrénica junto con el número de horas cara a cara. Puesto que los pacientes que son dados de alta a hogares de elevada puntuación en emoción expresada presentan mayor porcentaje de recaída, la medida se ha considerado no sólo un factor de riesgo sino una variable explicativa de la recaída. Estos datos junto con la publicación del modelo de vulnerabilidad de la esquizofrenia (2), en el que se postula una predisposición básica a padecer la esquizofrenia y se toma distancia respecto a las teorías tradicionales de implicación etiológica de la familia, llevaron a diseñar intervenciones familiares orientadas a disminuir la emoción expresada y otras fuentes de estrés dentro de la familia.
Varias han sido las intervenciones familiares que bajo el sobrenombre de modelos psicoeducativos se han ido desarrollando, fundamentalmente a lo largo de la década de los 80: la terapia familiar conductual de Falloon (3), el paquete de intervenciones de Leff (4), el modelo psicoeducacional de Anderson (5), las intervenciones dirigidas al afrontamiento del estrés de Tarrier (6), los grupos multifamiliares de McFarlane (7). A pesar de la heterogeneidad de sus formatos, todas ellas comparten el objetivo de reducir el estrés familiar y la tasa de recaídas, con una metodología que incluye la educación acerca de la esquizofrenia y el entrenamiento en habilidades comunicacionales y de resolución de problemas. Mediante un ambiente de colaboración con los familiares que cuidan al paciente, se pretende la reducción del estrés y la carga emocional, el desarrollo y fortalecimiento de las habilidades para anticipar y resolver problemas, la reducción de la expresión de enfado y sentimientos de culpa; el mantenimiento de expectativas razonables acerca del paciente; animarlos a que pongan y mantengan límites apropiados aunque mantengan algún grado de distancia cuando sea necesario; y el logro de cambios deseables en la conducta y el sistema de creencias de los familiares.
Este modelo de intervención familiar ha demostrado ser efectivo para reducir las recaídas, así como el deterioro social y la carga familiar, tanto en diferentes estudios como en las rigurosas revisiones sistemáticas sobre ensayos clínicos del Cochrane Schizophrenia Group (8). Bustillo (9), tras una revisión de ensayos clínicos controlados, señala la superioridad para la reducción de las recaídas y rehospitalizaciones, de la terapia familiar que emplea técnicas conductuales y psicoeducativas independientemente de su intensidad y formato, así como una incidencia en la reducción de costes cuando es aplicada.
Birchwood (10) concluye, a partir de diferentes estudios, una serie de pautas útiles para la intervención: debe abarcar tanto a los pacientes como a las personas que componen la unidad familiar; la educación sola es insuficiente pero puede resultar útil como parte del programa; las intervenciones deben mantenerse durante un tiempo prolongado; deben realizarse en conexión con otros aspectos del tratamiento del paciente preferiblemente integradas en el sistema de salud mental establecido; la intervención debe dirigirse también a que el paciente cumpla el tratamiento farmacológico.
La capacidad de las personas que padecen esquizofrenia para comprender y manejar el proceso de su enfermedad ha sido tradicionalmente infravalorado, sino directamente ignorado, al considerar que la capacidad de introspección de los que sufren este trastorno está seriamente comprometida por el mismo. Sin embargo, los estudios realizados acerca de insight y esquizofrenia no han corroborado ésta visión de todo o nada, sino que han señalado la complejidad de este factor como un fenómeno tridimensional (conciencia de enfermedad, necesidad de tratamiento, y apropiado reetiquetado de los síntomas) cuyos componentes fluctúan independientemente a lo largo del curso de la enfermedad (11-13).
Diversos estudios han demostrado que los sujetos que sufren esquizofrenia reconocen los síntomas prodrómicos y que pueden utilizarlos para monitorizar y regular su propia enfermedad, emprender acciones personales de afrontamiento o solicitar ayuda para ello, tomando un papel más activo en su tratamiento (14-16). Lee (17) ha demostrado cómo los propios pacientes también desarrollan medios efectivos para manejarse con la enfermedad y consideran que estas habilidades de afrontamiento hay que potenciarlas, estimando que ellos mismos pueden ser nuestros compañeros en una rehabilitación eficaz. Süllwold considera que un limitado conocimiento de la enfermedad, de los efectos de la medicación y de otras técnicas terapéuticas, genera un amplio campo para la interpretación y la explicación irracional, que puede perjudicar mediante la activación de ansiedades y miedos, dificultando el cumplimiento terapéutico (18).
Estos datos han sustentado la necesidad de desarrollar intervenciones terapéuticas psicoeducativas (18-24) dirigidas a dotar a los pacientes de información, apoyo y estrategias de afrontamiento, contextualizados en un modelo de enfermedad basado en la teoría de la vulnerabilidad. De este modo, dotándolos de un marco para comprender los fenómenos que experimentan, sus dificultades y comportamientos desajustados, así como su relación con las diferentes estrategias terapéuticas, se pretende permitirles hacer frente de una manera más efectiva a los mismos, para llevar una vida lo más normal posible.
Goldman (19), después de aplicar un programa psicoeducativo, considera que los pacientes con esquizofrenia pueden aprender y retener información; y que el conocimiento acerca de la enfermedad puede ayudar a mejorar su comportamiento neutralizando el miedo y la actitud defensiva; contribuyendo a incrementar la autoestima y confianza de los pacientes; haciéndoles pensar en formas prácticas para ayudarse; propiciando una comunicación más eficaz con el personal asistencial; y promoviendo actividades saludables que incluyen la adhesión al tratamiento. Atkinson (21) refiere haber obtenido mejoras significativas en funcionamiento social y calidad de vida en los pacientes que asistieron a los grupos psicoeducativos. Moller (20), aplicando un diseño controlado de casos, ha encontrado una disminución significativa en el número de días de ingreso hospitalario, así como una reducción del coste, en los pacientes del grupo experimental.
Algunas aproximaciones psicoeducativas se han enmarcado
en un contexto rehabilitador más comprehensivo. Así Halford
(22) ha desarrollado un programa compuesto de cinco módulos: medicación
y automanejo de síntomas, afrontamiento de la ansiedad y la depresión,
habilidades sociales, habilidades de la vida diaria y habilidades de ocio;
encontrado que la mayoría de los pacientes experimentan una reducción
sintomatológica y una mejoría de la calidad de vida y del
funcionamiento comunitario. Hogarty (23) ha desarrollado un procedimiento
de intervención psicoterapéutica individual (PT) basado en
el modelo psicoeducativo, que de forma graduada enseña al paciente
acerca de la enfermedad y su manejo, fomentando la autoobservación
y la monitorización de los niveles de alteración afectiva,
para detectar pródromos y aplicar estrategias de afrontamiento basadas
en el manejo del estrés, las habilidades sociales y la resolución
de problemas de la vida diaria. Este procedimiento, tras dos años
de seguimiento, ha demostrado efectos más duraderos que la terapia
familiar y de apoyo en el ajuste social de los pacientes que viven con sus
familias o independientemente (25) y en la disminución de recaídas
de los pacientes que viven con sus familias (26). En las revisiones realizadas
por el Grupo Cochrane de Esquizofrenia sobre ensayos clínicos controlados,
acerca de las intervenciones psicoeducativas individuales, han concluido
que este tipo de intervenciones disminuyen el riesgo de recaídas
(27).
Terapia cognitivo-conductual de los síntomas psicóticos
Durante la pasada década ha habido un interés creciente en la aplicación de técnicas de terapia cognitivo conductual (TCC) para personas con esquizofrenia, particularmente aquellas que continúan experimentando síntomas psicóticos a pesar de tener un tratamiento farmacológico adecuado. Prueba de este interés es la revisión llevada a cabo por el grupo Cochrane de esquizofrenia (28), en la que concluyen que la TCC, sumada a los cuidados tradicionales, es una aproximación aceptable para el paciente que puede mejorar su estado mental y reduce la tasa de recaídas.
En la TCC, se establece una relación entre las creencias, emociones y sentimientos experimentados por la persona y el estilo de pensamiento que refuerza su distrés. En la terapia se anima al paciente a tomar un rol activo examinando la evidencia a favor y en contra de las creencias; cuestionando sus estilos habituales de pensamiento sobre las creencias y usando habilidades de razonamiento y la experiencia personal para desarrollar alternativas racionales y personalmente aceptables (29). El principal objetivo de la TCC para la psicosis resistente a la medicación es reducir la intensidad de los delirios y alucinaciones (así como el malestar relacionado) y promover una participación activa del paciente en la reducción del riesgo de recaída y el nivel de discapacidad social. Las intervenciones se centran en la exploración racional del carácter subjetivo de los síntomas psicóticos, cuestionando la evidencia para éstos, y sometiendo tales creencias y experiencias a pruebas de realidad (30). También se utilizan técnicas dirigidas a reducir la implicación emocional asociada a la omnipotencia de las creencias delirantes y experiencias alucinatorias mediante explicaciones normalizadoras de los síntomas (31) o procedimientos para aumentar las estrategias de afrontamiento adaptativas, que pueden estar siendo utilizadas ya por el paciente (32).
Kuipers (33,34) ha encontrado que los pacientes psicóticos ambulatorios que recibieron TCC, además de los cuidados habituales, comparados con aquellos que únicamente recibieron los cuidados habituales, mejoraron significativamente su estado psicopatológico global y tuvieron una mayor reducción en la angustia producida por los delirios y en la frecuencia de éstos. Ambos grupos tuvieron una mejoría similar en síntomas psicóticos y funcionamiento social. Tarrier (35,36) ha encontrado que la TCC, aplicada a pacientes esquizofrénicos ambulatorios, mejoró los síntomas psicóticos más que la terapia de apoyo o los cuidados rutinarios; además disminuyó las exacerbaciones y el número de días en el hospital, más que los cuidados habituales. La mejoría en síntomas negativos fue similar en todos los grupos. Sensky (37) comparó los resultados de la TCC con una intervención en la que se fomentaba la relación amistosa. Aunque a corto plazo ambos grupos habían mejorado en síntomas positivos, esta mejoría únicamente se mantuvo en el grupo de TCC. De otro lado, éste mismo experimentó una mayor reducción en síntomas negativos y depresión. Por lo que respecta a pacientes psicóticos agudos, Drury (38) halló que los pacientes que recibieron TCC tuvieron una mayor reducción de síntomas psicóticos tanto a corto como a largo plazo.
Para Bustillo, los ensayos aleatorios controlados disponibles proporcionan una evidencia preliminar acerca de la eficacia de la TCC en la reducción de los delirios y las alucinaciones en pacientes resistentes a la medicación y para su uso como complemento de la farmacoterapia en la psicosis aguda (9). Perona y Cuevas, que han llevado a cabo una revisión sistemática tanto de los diseños experimentales de caso único aplicados al tratamiento de las ideas delirantes (39), como de los estudios aleatorizados con grupos de control (40), llegan a una serie de conclusiones acerca de la efectividad de las terapias cognitivo conductuales sobre los síntomas psicóticos. 1. La TCC puede reducir los síntomas psicóticos positivos y la angustia asociada a ellos en mayor medida que la no aplicación de tratamiento alguno. Sin embargo no se ha demostrado que sus efectos sean superiores a los de otras estrategias psicológicas. 2. La TCC se ha mostrado más eficaz con los síntomas psicóticos residuales que con los síntomas agudos. 3. La TCC no produce un empeoramiento de los síntomas psicóticos positivos, pero tampoco reduce el riesgo de recaídas. 4. La TCC tiene un efecto débil sobre los síntomas negativos y el funcionamiento social. 5. Parece ser más efectiva la TCC con las ideas delirantes que con las alucinaciones auditivas. 6. No hay pruebas hasta el momento de que el efecto de la TCC sea debido a su influencia específica sobre las creencias disfuncionales. 7. No hay evidencia sobre qué estrategia cognitivo conductual puede ser más efectiva con los síntomas psicóticos.
Entrenamiento en habilidades sociales, de la vida diaria y resolución de problemas
El entrenamiento en habilidades para personas psiquiátricamente discapacitadas es hoy una modalidad terapéutica plenamente establecida en todos los programas de rehabilitación. Su fundamentación parte del amplio consenso acerca de la cronicidad del curso de los trastornos mentales mayores como la esquizofrenia, y la necesidad consiguiente de desarrollar modelos de rehabilitación que enfaticen el desarrollo de habilidades y de ambientes protésicos y de apoyo frente a modelos orientados al tratamiento episódico y curativo. Esta estrategia terapéutica se ve reforzada por la presencia de déficits en las habilidades sociales y de la vida diaria que dificultan el mantenimiento en la comunidad de los pacientes con enfermedad mental grave. El tratamiento farmacológico, por sí mismo, no enseña ni fortalece la competencia en los roles instrumentales, las relaciones sociales o el desempeño laboral. Es necesario para ello el entrenamiento específico de las habilidades implicadas en el funcionamiento personal y social de las personas que manifiesten problemas en estas áreas. El objetivo de la rehabilitación no es curar la enfermedad, sino mejorar el funcionamiento deficiente, el nivel de adaptación y la calidad de vida (41).
Las habilidades sociales han sido descritas por Liberman como conductas interpersonales instrumentales, para mantener y mejorar la independencia y la supervivencia en la comunidad y socioemocionales para establecer, mantener e intensificar las relaciones de apoyo personal (41). La metodología de entrenamiento, que implica sesiones estructuradas y directivas, está basada en los principios del aprendizaje e incluye el establecimiento de objetivos, instrucciones, modelado, ensayo conductual, reforzamiento social, práctica en vivo y tareas para casa. A través de diferentes módulos se entrenan habilidades comunicacionales (iniciar y mantener conversaciones, comunicación efectiva con familiares, conseguir y mantener amigos), habilidades para el funcionamiento independiente en la vida diaria (cuidado personal, automedicación, manejo del dinero, habilidades domésticas) o habilidades laborales (entrenamiento en habilidades vocacionales, búsqueda y mantenimiento de empleo).
La literatura que ha generado la utilización del entrenamiento en habilidades ha sido muy amplia. Los programas de entrenamiento en habilidades han sido validados a través de un amplio rango de lugares de tratamiento, períodos de tiempo y subgrupos de pacientes; se han ido ampliando los objetivos de tratamiento y el tipo de personal utilizado en los entrenamientos; y se han diversificado las técnicas usadas para promover y mantener los cambios conductuales. En los últimos años se han llevado a cabo varias revisiones de los trabajos publicados acerca de la eficacia de las intervenciones psicosociales, incluyendo el entrenamiento en habilidades, que han recogido estos aspectos (9,27,42-44). Scott y Dixon concluyen que no hay duda de que la ejecución de conductas motoras puede ser entrenada exitosamente, que éstas habilidades pueden ser mantenidas a lo largo de semanas y meses, pero podrían erosionarse a partir del segundo año, y que la evidencia acerca de la generalización del contexto clínico a la vida diaria es menos clara (42). Penn y Mueser, en su revisión acerca del tratamiento psicosocial de la esquizofrenia (43), resumen los resultados de los estudios controlados sobre entrenamiento en habilidades sociales sugiriendo las siguientes conclusiones: 1. las personas con esquizofrenia pueden ser adiestradas en un amplio rango de habilidades sociales, que van desde las más simples a las más complejas como la asertividad o las habilidades conversacionales; 2. la mejoría en habilidades sociales asociada con el entrenamiento en habilidades sociales es evidente para las medidas conductuales específicas, pero es menos pronunciada para cambios en síntomas y en funcionamiento comunitario; 3. el entrenamiento en habilidades sociales necesita ser proporcionado durante un amplio período de tiempo, un año o más. Heinssen et al. (44) corroboran las conclusiones obtenidas en las revisiones anteriores y añaden que diferentes subgrupos de pacientes pueden beneficiarse del entrenamiento en habilidades, siempre que se realicen las adaptaciones oportunas a las características peculiares. Afirman también que aunque se han desarrollado procedimientos modulares altamente estructurados que cubren un amplio rango de habilidades y han mostrado validez transcultural, no existe evidencia acerca de un procedimiento óptimo de entrenamiento. Estos autores además recomiendan que se realicen adaptaciones oportunas para acomodarse a las dificultades de los pacientes con pobre capacidad de aprendizaje. Estos autores concluyen que los datos que apoyan la eficacia del entrenamiento en habilidades psicosociales continúan acumulándose, por lo que estos programas deberían ser tomados como elementos de las guías de recomendaciones y buena práctica para el tratamiento de la esquizofrenia.
Las revisiones de ensayos aleatoriamente controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia sobre entrenamiento de habilidades sociales y de la vida diaria no han producido evidencias concluyentes, al quedar limitados por sus propias exigencias metodológicas a un reducido número de ensayos, con un limitado número de pacientes, y diferencias en los tratamientos de comparación. En el caso de las habilidades laborales están completando la revisión (27). De otro lado, Bustillo et al. en otra reciente revisión de ensayos clínicos controlados (9) concluyen que el entrenamiento en habilidades sociales ha sido ampliamente exitoso para el aprendizaje de conductas sociales específicas y que los resultados son prometedores en los pocos estudios de entrenamiento en habilidades sociales diseñados para incrementar la generalización, así como que se han demostrado resultados fundamentalmente positivos en los programas de empleo protegido, por lo que recomiendan el uso de estos tipos de intervención psicosocial.
Rehabilitación neuropsicológica de la esquizofrenia
Una amplia investigación ha documentado que la disfunción cognitiva es también una característica distintiva de la esquizofrenia. Desde las clásicas descripciones psicopatológicas de Kraepelin y Bleuler, poniendo de manifiesto la relevancia de las alteraciones de los procesos atencionales y cognitivos, este aspecto ha venido siendo considerado con un interés recurrente, que se ha acentuado durante la última década. Así, se han señalado consistentemente alteraciones en la atención, memoria y funcionamiento ejecutivo, generando unas crecientes expectativas acerca del impacto de los procedimientos de rehabilitación cognitiva en las intervenciones psicosociales (45). Green (46) ha tratado de establecer una relación entre funcionamiento cognitivo y funcionamiento social, a partir de los resultados de la revisión de diferentes estudios. Según sus conclusiones, la memoria verbal predice el funcionamiento comunitario, las habilidades de resolución de problemas y la adquisición de habilidades; las tareas de vigilancia son un predictor fiable de la resolución de problemas sociales y la adquisición de habilidades; y la clasificación de tarjetas está consistentemente asociada con la ejecución en medidas de resultado comunitario, pero no con la resolución de problemas sociales. Addington, en un estudio reciente (47), ha encontrado que ciertos aspectos del funcionamiento cognitivo como la habilidad verbal, la memoria verbal y el funcionamiento ejecutivo aparecen como predictores de la resolución de problemas sociales, estimando que éstos podrían considerarse como factores limitadores. Otros autores han señalado las diferencias en el funcionamiento cognitivo de los pacientes según el predominio sindrómico (48) o el momento del curso de la enfermedad (49). Spaulding ha propuesto un modelo trifactorial acerca de las disfunciones cognitivas en la esquizofrenia con implicaciones para la evaluación y el tratamiento. El primer factor de disfunción neuropsicológica que propone sería estable, generalizado y ligado a la vulnerabilidad; el segundo factor comprometería el funcionamiento ejecutivo, la memoria y las habilidades conceptuales, estaría ligado al episodio y remitiría espontáneamente tras éste; el tercer factor, similar al anterior pero de carácter residual, podría responder al tratamiento psicosocial (50). Otros autores han desarrollado modelos explicativos, integradores de los hallazgos acerca del curso de la esquizofrenia, donde los factores neuropsicológicos desempeñan un papel mediador central, tanto en la evolución psicopatológica (51) como en el desempeño social y comunitario de los pacientes (41,52), por lo que demandan una atención directa sobre ellos si se establece como objetivo terapéutico reducir la discapacidad . Este ha sido el marco conceptual que ha inspirado el desarrollo de procedimientos terapéuticos como IPT (53), que conjuga el abordaje de los procesos cognitivos básicos con el entrenamiento en habilidades en un modelo integrador y secuencial.
El creciente interés y los datos acumulados, acerca de las disfunciones cognitivas, ha hecho que autores como Green y Nuechterlein se pregunten si la esquizofrenia no debería tratarse como un trastorno neurocognitivo (52) y han alimentado la esperanza de que este conocimiento pueda ser de gran utilidad para el diagnóstico, la planificación de la rehabilitación, el tratamiento, la evaluación de la respuesta de los pacientes y el diseño de futuras modalidades de tratamiento (49,54-56). A pesar de los heterogéneos procedimientos metodológicos, diferentes estudios han apuntado resultados prometedores. Algunos autores (57) consideran que los resultados acerca de la eficacia directa de la rehabilitación cognitiva no son concluyentes. Se inclinan por el establecimiento de estrategias de rehabilitación que minimicen la sobrecarga cognitiva, utilizando los conocimientos para la adaptación de las intervenciones psicosociales a las necesidades de los pacientes, tal como ya propuso Liberman en los 80 (41): división de las tareas en pequeños pasos, aumento progresivo de la complejidad, ensayos, repetición, señalamiento, instrucciones, modelado, feedback, reforzamiento. En esta línea de resultados Spaulding, en un ensayo controlado utilizando los componentes cognitivos del programa IPT frente a terapia apoyo grupal (ambas condiciones en el contexto de un programa psicosocial de transición comunitaria), encontró una significativa mejoría en ambas condiciones experimentales en medidas de atención, memoria y funcionamiento ejecutivo después de 6 meses (58). Otros estudios sobre las posibilidades terapéuticas de la intervención directa sobre variables neuropsicológicas ponen de manifiesto la importancia que este tipo de estrategias pueden jugar en la rehabilitación de los pacientes esquizofrénicos. Medalia, en un ensayo aleatorio con pacientes ingresados, comparó el efecto sobre la atención y el estado clínico de un programa informático de recuperación de la atención frente a una condición de control (ver un vídeo documental). Tras 18 sesiones, el grupo experimental mostró mejorías significativas en la medida de la atención (CPT). Ambos grupos mostraron mejorías en el BPRS, pero ésta fue mayor en el grupo experimental (59). Wykes en un ensayo clínico controlado de 3 meses sobre un programa intensivo dirigido a la recuperación de la función ejecutiva, frente a un programa de terapia psicosocial intensiva, encontró un efecto diferencial a favor de la terapia cognitiva en medidas de flexibilidad cognitiva y memoria. No se obtuvieron cambios en funcionamiento social, pero se observó alguna evidencia de funcionamiento social mejorado en los pacientes que alcanzaron cierto umbral de mejoría en las tareas de flexibilidad cognitiva. El grupo de recuperación cognitiva mejoró diferencialmente su autoestima (60).
La discusión sobre los efectos del tratamiento cognitivo en los pacientes esquizofrénicos sugiere la posibilidad de al menos tres tipos de mecanismos: mecanismos protésicos, en que nuevas habilidades son establecidas para reemplazar o compensar habilidades deterioradas; mecanismos de recuperación, en que los procesos dañados son sometidos a un restablecimiento real; y mecanismos reorganizativos, en que las condiciones ambientales fortalecen la reorganización funcional de los procesos disociados por la psicosis aguda (49).
Intervenciones terapéuticas comprehensivas
La complejidad de la problemática que afecta a las personas que padecen esquizofrenia ha llevado a algunos autores a sistematizar modelos complejos de intervención psicosocial que, partiendo del progresivo conocimiento acumulando, integren diversos procedimientos terapéuticos que hayan mostrado validez para abordar aspectos parciales del funcionamiento personal y social de los pacientes. Esta aproximaciones integradoras, sin pretender ser definitivas, significan el intento de superar el reduccionismo y la simplificación que a veces supone la metodología investigadora, más orientada al contraste de modelos que al efecto que su combinación pueda tener en la evaluación de resultados. Sin embargo, no se puede obviar que la elección de los componentes, el peso relativo de cada uno de ellos en el conjunto, el modo y orden de su presentación, el tiempo de exposición, así como la eficiencia conjunta frente a otros procedimientos, debe ser debidamente acreditada a pesar de la complejidad que implica.
Roder y Brenner (53) han desarrollado un programa denominado Terapia Psicológica Integrada (IPT), de aplicación grupal, compuesto de cinco subprogramas orientados a la terapia de los trastornos cognitivos y de la conducta social típicos de la esquizofrenia: ?Diferenciación cognitiva?, ?Percepción social?, ?Comunicación verbal?, ?Habilidades sociales? y ?Resolución de problemas interpersonales?. Partiendo del hecho de que la conducta está jerárquicamente organizada y que en la esquizofrenia se da una alteración en los procesos cognitivos básicos, llegan a la conclusión de que para que la terapia sea efectiva , primero hay que desarrollar los procesos cognitivos básicos. Las habilidades básicas como la concentración, la formación de conceptos, capacidad de abstracción, capacidad perceptiva y memoria deben ser practicadas en primer lugar para desarrollar luego formas más complejas de conducta social.
De acuerdo con estas premisas, los primeros subprogramas se centran en las funciones cognitivas básicas. Una vez que se han logrado desarrollar éstas, el objetivo se dirige a la más compleja tarea de la adquisición de habilidades sociales y resolución de problemas. Cada subprograma avanza de manera progresiva graduando el nivel de las tareas requeridas, tanto en su complejidad como en el grado de posible implicación emocional. También se va progresando en el grado de estructuración de las sesiones, comenzando por una mayor directividad y estructuración al principio para ir facilitando posteriormente una mayor iniciativa y responsabilidad en el paciente.
Desarrollar habilidades para manejar las emociones y los afectos, desempeña también un papel particularmente importante dentro de cada subprograma. Puesto que las situaciones potencialmente estresantes tienen un efecto disfuncional en las personas que padecen un trastorno esquizofrénico los ejercicios de cada subprograma comienzan centrándose en tareas emocionalmente neutras para ir pasando posteriormente a tareas o contenidos emocionalmente estresantes. En los estadios avanzados de la terapia se hace más énfasis en el afrontamiento del estrés emocional.
Hogarty y colaboradores (23) han diseñado un procedimiento psicoterapéutico individual para la esquizofrenia, denominado Terapia Personal (PT), que intenta manejar las limitaciones de la psicoterapia tradicional en este tipo de pacientes. Estos autores han modificando el ?modelo centrado en la persona? para acomodarse al trastorno neurocognitivo subyacente, minimizar el potencial efecto yatrogénico de la medicación antipsicótica de mantenimiento, controlar las fuentes de sobreestimulación ambiental, y desarrollar la terapia cuando la gestión de la crisis ha terminado y la estabilidad puede asegurarse mejor. Por medio de estrategias graduales de afrontamiento interno, la Terapia Personal intenta proporcionar un crecimiento de la conciencia de vulnerabilidad personal, incluyendo ?señales internas? de alteración emocional. El objetivo es potenciar la prevención de recaídas y la reintegración social del paciente a través del desarrollo de la conciencia de enfermedad; la competencia para la monitorización y el autocontrol de los estados emocionales; la expresión apropiada de emociones y la evaluación de la respuesta provocada en los otros; así como la asunción progresiva de responsabilidades y actividades ocupacionales.
A través de tres fases, que pueden durar de 12 a 24 meses o más, se proporciona al paciente una intervención que, teniendo en cuenta los déficits neuropsicológicos, combina procedimientos psicoeducativos, de terapia de apoyo, entrenamiento en competencia y afrontamiento de las señales de distrés emocional (a través de técnicas como la relajación, la distracción y la reevaluación cognitiva), terapia cognitivo-conductual, habilidades comunicacionales, de percepción social, de resolución de problemas interpersonales y terapia ocupacional. El desarrollo de la estrategia terapéutica de una manera progresiva y la atención continua al estado emocional del paciente para adecuar la intensidad o el nivel de la intervención son fundamentales en la filosofía terapéutica de la PT.
La investigación dirigida a desarrollar y comprobar la eficacia de diferentes intervenciones psicoterapéuticas, para mejorar la evolución de las personas que sufren esquizofrenia, ha permitido adquirir un ?corpus? de evidencia acerca de la efectividad de algunos procedimientos (psicoeducación familiar, psicoeducación de pacientes,) y resultados no concluyentes pero prometedores en otros (terapia cognitiva de los síntomas psicóticos, entrenamiento en habilidades sociales, rehabilitación cognitiva). Estos procedimientos junto con un tratamiento psicofarmacológico adecuado, el tratamiento asertivo comunitario y el empleo protegido, pueden mejorar los resultados en términos de síntomas psicóticos, rehospitalizaciones, funcionamiento personal y calidad de vida, permitiendo el tratamiento y mantenimiento del paciente en la comunidad.
Esta evidencia científica, paradójicamente, no está siendo atendida y trasladada con eficiencia a la oferta de tratamiento de los servicios de salud mental, siendo su implementación arbitraria y desigual a través de los diferentes sistemas de servicios. Los problemas administrativos, organizacionales, de capacitación profesional y dotación de recursos no deberían obviar el derecho de los pacientes con esquizofrenia a recibir el tratamiento más eficaz para su trastorno. Los servicios de salud mental deberían incorporar de forma sistemática estos hallazgos científicos a su estructura organizativa y dirigir sus recursos a priorizar su implementación frente a otros paradigmas y procedimientos que han mostrado menor o nula eficacia. Para ello es imprescindible la divulgación de este conocimiento entre administradores y clínicos, así como la formación y el entrenamiento de los profesionales que han de desarrollar los planes de tratamiento.
Las investigaciones continúan su curso abriendo nuevas perspectivas terapéuticas y han de responder a cuestiones como el perfil de paciente más adecuado para cada intervención, la duración del tratamiento o la integración adecuada de las diferentes estrategias terapéuticas que vayan demostrando su efectividad. Una actitud, por parte de los gestores y clínicos, orientada a la actualización e implementación de este creciente conocimiento acerca del tratamiento psicosocial de un trastorno tan grave como la esquizofrenia permitirá un mayor optimismo ante su pronóstico a aquellos que lo padecen y sus familiares.
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