Las necesidades de hospitalización prolongada

LAS NECESIDADES DE HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA

Juan Carlos Maestro Barón * y Juan Francisco Jiménez Estévez**

* Psicólogo clínico. Comunidad Terapéutica. H.U. Virgen de las Nieves. Granada.
** Psicólogo clínico. Unidad de Rehabilitación de Area. H.U. San Cecilio. Granada.

Una versión reducida de este trabajo ha sido publicada con el mismo título en Monografías de Psiquiatría 2002; XIV (2):20-25.

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1. INTRODUCCIÓN

2. LOS PACIENTES CON TRASTORNOS MENTALES SEVEROS Y PERSISTENTES

3. EN TORNO A LA DESINSTITUCIONALIZACIÓN: DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO A LOS DISPOSITIVOS COMUNITARIOS

4. LA “RESIDENCIA-HOSPITAL” (HOSPITAL-HOSTEL)

5. UNIDADES DE MEDIA Y LARGA ESTANCIA EN ANDALUCÍA:
LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS

6. DISCUSIÓN

7. BIBLIOGRAFIA

1. INTRODUCCIÓN

¿Qué respuestas se dan actualmente a los pacientes que padecen trastornos mentales severos y precisan hospitalizaciones prolongadas? ¿Qué alternativas sintonizan más con el modelo comunitario? ¿Cuáles obtienen mejores resultados? ¿Cuáles satisfacen más a los pacientes? Este trabajo tratará de esbozar algunas respuestas, aportaciones, siempre parciales, a un viejo, complejo e interminable debate alojado en el corazón de los procesos de reforma psiquiátrica. Nos centraremos para ello en el ámbito anglosajón y en la realidad de nuestro país.

En numerosos países occidentales, los servicios comunitarios de salud mental tratan de proporcionar a los pacientes una atención integral e intentan mantener la continuidad de cuidados para evitar, en la medida de lo posible, la hospitalización de los usuarios. Los tratamientos ambulatorios, la hospitalización parcial y los recursos residenciales no hospitalarios constituyen las principales alternativas existentes para el tratamiento de los enfermos mentales graves.

Los nuevos abordajes han permitido reducir sustancialmente el peso específico de los hospitales psiquiátricos. Existe un consenso generalizado en torno a la idea de que la mayor parte de los pacientes puede vivir con sus familias, solos o en un abanico de dispositivos comunitarios de puertas abiertas. Sin embargo, el acuerdo no se mantiene respecto a los pacientes más graves. Un reducido grupo de personas parece necesitar establecimientos altamente estructurados con personal las 24 horas y, en ocasiones, cerrados. Algunos autores (1-4) defienden la permanencia de hospitales psiquiátricos adecuadamente diseñados para el tratamiento de este grupo de pacientes. Otros autores (5) señalan la necesidad de desechar progresivamente los hospitales psiquiátricos tradicionales incluso para los enfermos más graves y plantean la necesidad de atenderlos en nuevas unidades especializadas de carácter comunitario.

En las próximas páginas abordaremos las características de los “nuevos pacientes de larga estancia”, el fenómeno de la desinstitucionalización, ligado al papel presente y futuro de los hospitales psiquiátricos, y las nuevas alternativas para la hospitalización prolongada de los enfermos mentales severos. Desarrollaremos con mayor detenimiento dos dispositivos de estas características: la “residencia-hospital” (hospital-hostel), propia del ámbito anglosajón; y las denominadas comunidades terapéuticas, unidades de media y larga estancia creadas en Asturias y Andalucía en el contexto de la reforma psiquiátrica.

2. LOS PACIENTES CON TRASTORNOS MENTALES SEVEROS Y PERSISTENTES

El cierre de los hospitales psiquiátricos y los nuevos modelos asistenciales no van a suponer la desaparición de los pacientes con trastornos severos y persistentes, difíciles de manejar en la comunidad. Diferentes estudios concluyen que, independientemente de la calidad de los servicios de salud mental, los denominados en la literatura anglosajona “nuevos pacientes de larga estancia” (new long stay) continúan teniendo ingresos prolongados en las unidades de hospitalización (6-8).

Buena parte de los “nuevos pacientes de larga estancia” se denominan “difíciles de ubicar” (difficult to place) o “pacientes de comportamiento desafiante” (chalenging behaviour). Los términos no son sinónimos. La denominación “difícil de ubicar” incluye no sólo a los “nuevos pacientes de larga estancia”, sino también a los antiguos: aquellas personas que permanecen en los hospitales psiquiátricos hasta el final en los procesos de desinstitucionalización, debido a las dificultades que plantea su reinserción en alojamientos comunitarios.

Si bien es cierto que los “nuevos pacientes de larga estancia” presentan dificultades para adaptarse a los entornos comunitarios, también lo es que no todos son inmanejables fuera de las estructuras hospitalarias; por lo tanto, no todos deben calificarse como “difíciles de ubicar”. En numerosos ámbitos, la escasez de recursos residenciales prolonga innecesariamente los ingresos de estos enfermos en unidades de hospitalización de corta y larga estancia (6).

Los perfiles de los pacientes “difíciles de ubicar” descritos en la literatura suelen aproximarse entre sí (8-11). Bigelow et al. (8) describen este tipo de paciente como un esquizofrénico varón entre los 30 y los 40 años con déficits considerables en cuanto a sus habilidades sociales y de autocuidado, que tiene tendencia a la agresividad física, presenta problemas relacionados con el consumo de sustancias y rechaza el tratamiento. Los mismos autores estiman que la prevalencia de pacientes con necesidades especiales rondaría los 15 casos por 100.000 habitantes.

Trieman y Leff, ambos miembros del Team for the Assessment of the Psychiatric Services (TAPS), realizan dos estudios sobre los pacientes “difíciles de ubicar” (12-14) en los que ponen más énfasis en los comportamientos problemáticos individuales que en las limitaciones funcionales. Estos autores sostienen que los pacientes con pobres habilidades sociales y de la vida diaria pueden ser manejables en alojamientos comunitarios, si cuentan con apoyos intensos, mientras que determinados trastornos de comportamiento suelen constituir un obstáculo insalvable de cara a los emplazamientos comunitarios. El 15 % de los pacientes del Hospital de Friern, uno de los dos hospitales en los que se realizaron los estudios del TAPS, fue designado como “difícil de ubicar”. El personal del hospital señaló 13 problemas de comportamiento como claros impedimentos para el realojamiento de esos pacientes en entornos comunitarios. La agresividad, el problema más frecuente, estaba presente en más del 50 % de los casos. Otros problemas frecuentes eran el comportamiento sexual inadecuado, el rechazo del tratamiento, la tendencia a provocar fuegos, el consumo de tóxicos y el robo.

3. EN TORNO A LA DESINSTITUCIONALIZACIÓN: DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO A LOS DISPOSITIVOS COMUNITARIOS

Las dimensiones de los procesos de desinstitucionalización en EEUU y en el Reino Unido resultan impactantes. En 1956, cuando el número de pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos alcanzó su punto más alto, 559.000 personas vivían en estas instituciones en EEUU (339 camas ocupadas por 100.000 habitantes). En 1998 había 57.151 camas ocupadas (21 camas ocupadas por 100.000 habitantes) (1). En Inglaterra y Gales se ha pasado de 155.000 camas en 1955 (344 camas por 100.000 habitantes) a 36.000 camas en 1998 (70 camas por 100.000 habitantes) (15). Sólo una parte de las camas amortizadas ha sido reemplazada por plazas residenciales (16). La auditoría realizada por Lelliott y Wing (6) en una amplísima muestra de recursos del Reino Unido habla de un total de entre 58 y 63 camas de larga estancia por 100.000 habitantes para personas de menos de 65 años (camas de hospitalización y residenciales). En la Tabla I podemos observar con mayor detalle la tipología de camas y su ratio.

Tabla I Ratio por 100.000 habitantes de camas para hospitalización psiquiátrica
y plazas residenciales en el estudio de Lelliott y Wing* (6)

*Los datos corresponden a los servicios del R. Unido para pacientes entre los 18-64 años que participaron en el estudio: 57 servicios de hospitalización y 54 servicios residenciales.
(1)Sin personal por la noche
(2)Con personal que duerme en el alojamiento

En España el proceso de disminución del número total de camas en los hospitales psiquiátricos sigue las pautas de otros países de nuestro ámbito, pero con un retraso aproximado de 10 años (17). En 1973 existían 43.000 camas en los hospitales psiquiátricos españoles (126 camas por 100.000 habitantes) (18). El ritmo de descenso aumenta tras el inicio de la reforma psiquiátrica. Según la Encuesta de Salud Mental (19), en 1994 había en nuestro país 12.020 camas de media y larga estancia (31 camas por 100.000 habitantes). Sin embargo, se dan abultadas diferencias interterritoriales. Mientras Andalucía ha culminado el pasado año 2000 el proceso de cierre de todos los hospitales psiquiátricos de la región, en Aragón se contabilizan, según la última encuesta, 98 camas de larga estancia en hospitales psiquiátricos por 100.000 habitantes (19). En muchas regiones se observa una tendencia considerable al mantenimiento de los hospitales psiquiátricos para el ingreso de pacientes de corta y larga estancia (18,20).

En una publicación conjunta, Lamb y Bachrach (1) reflexionan acerca de las lecciones aprendidas a lo largo del proceso de desinstitucionalización. Para ellos, los problemas más importantes han surgido en la creación de recursos comunitarios adecuados y accesibles. Allí donde se ha creado una red integrada de recursos comunitarios bien dotada y accesible, la mayor parte de las personas con enfermedades mentales severas se han visto significativamente beneficiadas. Cuando esto no ha ocurrido, una parte de los enfermos graves ha terminado ingresando en las cárceles, viviendo en la calle o en otras situaciones inaceptables. En el Cuadro I resumimos las principales conclusiones que los autores extraen del proceso de desinstitucionalización.

Después de 40 años de reducción de la población de los hospitales psiquiátricos, los expertos continúan ponderando su valor de cara a la atención a los enfermos, su relevancia dentro de la organización de los cuidados y su viabilidad global. Los hospitales varían en lo referido a las características de la población internada, en el contenido de sus servicios y en la calidad de sus cuidados (14).

Diferentes autores (1-4) defienden la necesidad de mantener los hospitales psiquiátricos junto a las estructuras comunitarias para atender a un reducido grupo de pacientes con trastornos muy graves. Bachrach (2) afirma que, si bien en algunos lugares los hospitales han sido superados por estructuras comunitarias, en general continúan ocupando, debido a sus múltiples funciones, un lugar crítico en los sistemas de cuidados, y se muestra partidario de integrarlos en esos sistemas. Este mismo autor manifiesta que tratamientos excelentes y deficientes se dan tanto en contextos hospitalarios como comunitarios y ninguno puede ser descrito como intrínsecamente superior para todos los pacientes en todas las circunstancias.

En la misma línea Wing (21) dice: “La calidad de la vida tal y como la perciben el paciente y su familia es el criterio final por el que deben ser juzgados los servicios. Un buen hospital es mejor que una residencia o una familia en las que domine un ambiente empobrecido. Un buen entorno familiar es mejor que un mal hospital o una mala residencia”. Wing (3,22) trata de recuperar los aspectos positivos del asilo, término devaluado en la actualidad, según él, en buena parte porque se asocia esta institución a funciones meramente protectoras y de segregación. Para este autor, los grandes hospitales psiquiátricos realizaban funciones similares a las de los asilos: proteger simultáneamente a los pacientes de la población y a ésta de los pacientes, proporcionar un entorno tranquilo, permitir la recuperación del individuo y facilitar su realojamiento. Wing alerta acerca de la necesidad de mantener estas funciones en la nueva red de servicios, una vez que el hospital ha perdido en gran medida peso específico en el actual sistema de cuidados.

Frente a diferentes autores citados anteriormente, Leff (5) mantiene que el reducido número de pacientes “difíciles de ubicar” no justifica el mantenimiento de los enormes edificios asociados a la imagen de las instituciones psiquiátricas. En este sentido, pronostica que los hospitales psiquiátricos no tienen futuro y que dentro de 50 años no existirán en Occidente. Apoyándose en el estudio realizado por el TAPS, Trieman y Leff (13) defienden que los pacientes “difíciles de ubicar” se pueden mantener satisfactoriamente en un abanico de unidades especializadas que forman parte de la red de servicios comunitarios. La existencia de elevadas ratios de personal en este tipo de unidades y el acceso ágil a las unidades de agudos, disminuye al mínimo el riesgo de que la población pueda sufrir agresiones u otro tipo de incidentes. Sin embargo, Leff matiza esta postura en otro trabajo realizado junto a Trieman (23) en el que proponen un tipo de dispositivo a medio camino entre lo hospitalario y lo comunitario, la “residencia-hospital”, como el lugar idóneo para atender a los pacientes de “difícil ubicación”. En esta publicación señalan que existe una minoría entre los pacientes de “difícil ubicación” que no se adapta a la “residencia-hospital” y precisa una unidad de seguridad, debido a los trastornos de conducta extremadamente graves que presentan.

En algunos lugares han sido creados nuevos hospitales de reducidas dimensiones para atender a los pacientes gravemente incapacitados, como alternativa a los grandes hospitales psiquiátricos. Éste es el caso de California, estado en el que se ha creado en la comunidad una red de 40 nuevos hospitales estatales. Lamb (24) ha evaluado recientemente uno de estos hospitales de 95 camas, con un grado moderado de estructuración, al que habían sido trasladados numerosos pacientes difíciles de manejar, que presentaban problemas de comportamiento violento. A pesar de la realización de un programa de rehabilitación de calidad, el tratamiento de estos pacientes se había hecho cada vez más difícil y peligroso. Lamb concluye que la utilización de alternativas comunitarias a la hospitalización psiquiátrica no resulta adecuada para todos los pacientes. Señala también que el traslado de pacientes a alternativas comunitarias a menudo está motivado por sus costos más bajos y por una ideología que contempla como algo excepcional la necesidad de prestar cuidados muy estructurados. Propone que los responsables de la planificación de los servicios se centren primero en las necesidades individuales y creen, posteriormente, los dispositivos necesarios para cubrir esas necesidades.

4. LA “RESIDENCIA-HOSPITAL” (HOSPITAL-HOSTEL)

Los pacientes con trastornos mentales severos y persistentes, especialmente los denominados en la literatura anglosajona “difíciles de ubicar”, parecen necesitar un tipo de institución que reúna algunas de las características positivas de las estructuras hospitalarias (intervenciones terapéuticas intensas, elevada dotación de personal y alta cualificación del mismo e intervenciones individualizadas) y las ventajas de los alojamientos comunitarios (dimensiones reducidas, entorno doméstico y acceso fácil a los servicios del núcleo urbano). En el ámbito anglosajón dos autores (25,26) concibieron una alternativa sanitaria que reunía estas características, la denominada “residencia-hospital” (hospital-hostel) o “pabellón en casa” (the ward in a house). El prototipo de este nuevo dispositivo se abrió en Londres en 1977 (27). Shepherd (10), sorprendentemente, encuentra en la “residencia-hospital” numerosas reminiscencias de una de las primeras instituciones creadas para el cuidado de los enfermos mentales, el York Retreat, institución fundada en 1796, pionera en la aplicación del tratamiento moral. El Retreat valoraba especialmente las necesidades del individuo y la importancia terapéutica de la relación entre el residente y sus cuidadores. Se seleccionaban cuidadores sanos y estables que eran entrenados para trabajar con los enfermos aplicando métodos positivos en mayor medida que estrategias punitivas.

En la Tabla II podemos observar algunas características de varias “residencias-hospitales” británicos evaluados por diferentes autores. Todas las casas poseen un número reducido de camas, entre 8 y 28 camas. La “residencia-hospital” con mayor número de plazas (TAPS Casa A) consta de tres casas adosadas, lo que permite mantener ambientes diferenciados en cada casa. La dotación de personal es muy variable; la plantilla de las dos casas mejor dotadas duplica la de la casa menos dotada. Los enfermeros titulados constituyen el estamento con mayor representación en las plantillas de todos los dispositivos, seguido por el de auxiliares de enfermería. Estas “residencias-hospitales” reciben supervisión a tiempo parcial por parte de un equipo interdisciplinar. Todos los alojamientos han recreado ambientes domésticos; sin embargo, los emplazamientos varían (22,28). En unos casos, la “residencia-hospital” se ha ubicado en zonas residenciales, en otros, en el recinto de hospitales psiquiátricos reformados y, por último, algunas, se han situado en el recinto de un hospital general o cerca del mismo. La ubicación en recintos hospitalarios o en sus inmediaciones, siempre que se pueda disponer de edificios independientes con espacios ajardinados, conlleva algunas ventajas: se puede recibir apoyo del personal del hospital en caso de necesidad, se facilita el traslado durante cortos períodos de tiempo de pacientes que lo requieran y se dispone de la infraestructura hospitalaria (29). En cualquier caso, parece perfectamente viable crear “residencias-hospitales” en áreas residenciales en las que se pueden facilitar objetivos como la normalización y la integración comunitaria (23,27). Conviene contemplar también la mayor o menor amplitud de los períodos de seguimiento correspondientes a cada estudio. En dispositivos para estancias prolongadas los períodos cortos suponen una merma importante en la fiabilidad de los resultados que arroja la evaluación. Especialmente en lo referido a otra de las variables que se recoge en la Tabla 2: el porcentaje de pacientes trasladados a pabellones de larga estancia tradicionales o a unidades de seguridad. Observamos que los estudios con un período de seguimiento más reducido, 12 meses, también presentan los porcentajes más bajos de traslados.

Tabla II Características de diferentes tipos de “residencia-hospital”

Principios que regulan el funcionamiento de la “residencia-hospital”

Shepherd (10,30) desarrolla extensamente los principios que caracterizan el funcionamiento de la “residencia-hospital”. A continuación resumimos los más relevantes:

a) Los cuidados individualizados constituyen uno de los aspectos primordiales de la metodología utilizada en estos dispositivos. Se elabora un programa individualizado, claro y simple a partir de la evaluación realizada a lo largo de las seis primeras semanas por parte del equipo. En este período se construye un cuadro en el que se recogen los puntos fuertes y débiles del sujeto a partir de las aportaciones de todos los profesionales. El personal prescinde de escalas y cuestionarios y utiliza sus interacciones informales con el paciente como fuente de información para completar la evaluación. Tras este período, en una reunión del equipo, se elabora el primer plan de cuidados. El plan es consensuado con el paciente y recoge las metas marcadas y las estrategias idóneas. El plan se configura como el guión básico que orienta al personal en sus interacciones cotidianas con el enfermo. Las metas se diseñan planteando pequeñas mejoras respecto a la conducta base del paciente y se negocian siempre individualmente con cada usuario. Shepherd no se muestra partidario de técnicas como la economía de fichas u otro tipo de programas formales de modificación de conducta, porque entiende que el tipo de ambiente característico de la “residencia-hospital”, muy rico en información, es tan eficaz como los programas formales.

b) Las intervenciones se centran en cuestiones prácticas relacionadas con la convivencia y la vida diaria, con el funcionamiento del paciente y el desarrollo de sus habilidades. Se emplean las intervenciones psicosociales habituales de los programas de rehabilitación (psicoeducación, entrenamiento en habilidades, estrategias de afrontamiento, etc.) junto a los tratamientos farmacológicos. La patología no se obvia, pero permanece en un segundo plano; los síntomas se abordan en la medida en que interfieren en el desempeño del paciente en su vida cotidiana. Shepherd cree que el hecho de priorizar el funcionamiento en vez de los síntomas encierra un mensaje de normalización hacia el paciente y le ayuda a disminuir los trastornos de comportamiento. Aunque la unidad administrativamente se encuentra asignada a un hospital, la vida diaria de la casa depende en buena medida del funcionamiento conjunto del personal y los pacientes. El hospital no proporciona comidas, jardineros o limpiadores. Esa dinámica de colaboración entre el personal y los pacientes para la realización de múltiples tareas cotidianas facilita el acercamiento entre ambos grupos.

c) La tercera característica de los cuidados alude a la importancia de la calidad de la relación entre el personal y los usuarios. Shepherd (10) afirma: “Calidad en este contexto no significa sólo respeto por el individuo y su singularidad, sino también la expresión de un interés genuino por la otra persona y la transmisión de calidez en la relación interpersonal [...] La ausencia de crítica y sobreimplicación puede ser particularmente beneficiosa para pacientes que residen con sus familias y hay ahora también algunas evidencias preliminares de que estos aspectos cualitativos de la relación interpersonal pueden ser importantes con respecto a los cuidadores no familiares. Nosotros, además, tratamos de crear una atmósfera en el personal baja en emoción expresada y hacemos un esfuerzo consciente para reducir el grado de criticismo, hostilidad y sobreimplicación entre el personal y los residentes.” La selección del personal, su formación regular y el apoyo y supervisión del mismo, son factores importantes para alcanzar los objetivos descritos anteriormente. Los psicólogos visitan las casas dos veces cada semana para revisar los planes individuales y ayudar al personal a discriminar las buenas y malas prácticas profesionales. Este autor subraya también la importancia de los estresores externos que afectan al personal (conflictos dentro del equipo, problemas con la administración del hospital, moral baja) y pueden incrementar su nivel de emoción expresada.

d) El último principio alude a la necesidad de mantener la consistencia y continuidad de los cuidados a través de la coordinación y comunicación entre los miembros del equipo. Según Shepherd (10), “Trabajar con esta clase de pacientes en este tipo de entornos es, por su naturaleza, difícil, absorbente y, a menudo, muy frustrante. Las metas deben ser pequeñas y tienen que plantearse despacio. Mantener la mejoría requiere crear y sostener un ambiente terapéutico de alta calidad a lo largo de períodos de tiempo muy prolongados[...] Por todos estos motivos, tratamos de crear un equipo cohesionado y motivado, pero es una estructura frágil y delicada que necesita atención y apoyos constantes para conservar su funcionamiento”.

Resultados de la “residencia-hospital”

Tras revisar diferentes estudios relacionados con las “residencias-hospitales” hemos encontrado resultados coincidentes en algunos aspectos como la mejora de la satisfacción de los sujetos en este tipo de entornos, su mayor implicación en actividades productivas y el aumento en la utilización de los servicios comunitarios. La consistencia de los resultados disminuye en áreas como el funcionamiento social y las habilidades de la vida diaria.

El TAPS evaluó los resultados de un grupo de pacientes de “difícil ubicación” un año después de ser trasladados desde un hospital psiquiátrico a tres tipos de “residencia-hospital” (13,14). No encontraron cambios significativos en su sintomatología, tampoco en su funcionamiento social, ni en las habilidades de la vida diaria. Sin embargo, sí detectaron modificaciones en los trastornos de conducta. Los cambios no eran cuantitativos sino cualitativos; aparecía un nuevo perfil dentro de las conductas disruptivas. Se redujeron significativamente diferentes conductas disruptivas, entre ellas la más grave, la agresión (especialmente en el alojamiento menos restrictivo), y aparecieron conductas nuevas como la mendicidad, el robo o el riesgo de incendios provocados. Los resultados llevan a Leff y Trieman a proponer que los esfuerzos, en este tipo de unidades, se centren no tanto en la adquisición de habilidades, como en la modificación de las conductas disruptivas.

Shepherd (10) sí encuentra cambios positivos en el comportamiento social de los usuarios de la “residencia-hospital” con respecto a las salas tradicionales de larga estancia y a las unidades de agudos. Comunica también mejores resultados respecto al mantenimiento del nivel de actividad (los pacientes en la “residencia-hospital” ocupan un 40 % de su tiempo en actividades estructuradas, mientras que en un hospital tradicional emplean menos de un 10 %), a diferencia de Allen et al. (27) que, en la evaluación de una “residencia-hospital” con baja dotación de personal, no encuentran diferencias significativas en el grado de inactividad.

Creighton et al. (29) nos ofrecen los resultados de un interesante trabajo sobre un dispositivo, Douglas House, siete años después de su fundación. Durante este período, la unidad, que cuenta con nueve plazas, había atendido a 24 personas. Al igual que Shepherd (10), distinguen tres grupos entre los pacientes. Un primer grupo lo conforman los pacientes reinsertados en alternativas residenciales tras una estancia media de 30 meses en el caso de la Douglas House (38 % de los ingresos) y de entre 11 y 23 meses en el trabajo de Shepherd (40 % de los ingresos). Un segundo grupo, entre el 25 % y el 33 % de los pacientes ingresados, no se había adaptado al entorno y había sido trasladado de nuevo a un hospital tradicional o a una unidad de seguridad, debido a los trastornos de comportamiento que presentaba. Ambos estudios apuntan la posibilidad de que el ambiente de las “residencias-hospitales” resulte excesivamente exigente y estimulante para este grupo de personas y plantean la hipótesis de que estos enfermos puedan beneficiarse de las salas tradicionales, entornos con mayor espacio, menos personal y menor presión. Leff y Trieman (23) también afirman que, para una pequeña parte de los pacientes de “difícil ubicación”, la “residencia-hospital” no ofrece un medio suficientemente contenedor. Se trata de sujetos con un extremo grado de agresividad y de acting out que precisarían una unidad de seguridad. El tercer grupo, entre el 25 % y el 40 % de los pacientes, permanecía ingresado en ambos estudios (tras 43 meses de estancia media en la muestra de la Douglas House). Para muchos de ellos la residencia se había convertido, probablemente, en su hogar permanente.

La “residencia-hospital” aporta mayores grados de calidad de vida (13,14) o satisfacción (10,27,30) a los usuarios. Esto parece estar asociado a factores como el menor grado de restricción, la capacidad de elección, el incremento en la intimidad y la mayor normalización del ambiente.

Salvo excepciones (27), estos servicios resultan gravosos. Sus costos superan en mayor o menor grado los costos de los hospitales psiquiátricos, e igualan o reducen los gastos de las unidades de agudos (10,23,31).

5. UNIDADES DE MEDIA Y LARGA ESTANCIA EN ANDALUCÍA: LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS

La situación de las unidades de media y larga estancia en nuestro país presenta una enorme variabilidad. Desde las denominaciones de este tipo de unidades (unidad de media estancia, unidad de larga estancia, unidad de media y larga estancia, unidad de rehabilitación hospitalaria, unidad residencial rehabilitadora, comunidad terapéutica, etc.) que, en unas ocasiones, dejan entrever la filosofía de los profesionales que las diseñaron y, en otras, ocultan pabellones tradicionales que apenas han modificado su funcionamiento (17,32,33); hasta su emplazamiento, pasando por el número de plazas, su funcionamiento o su integración en la red de dispositivos y en la comunidad. En la mayor parte de las comunidades autónomas permanecen abiertos los hospitales psiquiátricos. En muchas de ellas todas las camas de media y larga estancia se encuentran en esos hospitales psiquiátricos; en unos casos, las unidades han sido reformadas y se han implantado programas de rehabilitación, en otros casos, las unidades no han sufrido transformaciones. En 1994 la media estatal de camas de media y larga estancia era de 33,8 camas por 100.000 habitantes (19).

En una comunidad autónoma, Andalucía, la desaparición del hospital psiquiátrico de la red de servicios de salud mental se ha hecho realidad el pasado año 2000. En otra región, Asturias, el proceso de cierre se encuentra muy avanzado, quedan abiertas una unidad de psiquiatría con 46 camas y una unidad de psicogeriatría con 60 camas (34). En ambas autonomías se han creado nuevos dispositivos para atender las necesidades de hospitalización prolongada. Se trata de las denominadas comunidades terapéuticas. En Asturias se han creado 5 comunidades terapéuticas que disponen conjuntamente de 72 camas, 7,7 camas por 100.000 habitantes (34). De las Heras et al. (35) presentan en un trabajo las características de las comunidades terapéuticas de Asturias, sus fundamentos conceptuales y los primeros resultados, tras dos años de funcionamiento.

Características generales de las Comunidades Terapéuticas de Andalucía

En 1989 comienza a funcionar, con carácter experimental, la primera comunidad terapéutica (CT) de Andalucía. La CT se configuraba como la alternativa al hospital psiquiátrico para el tratamiento de los enfermos mentales más graves, dentro de la nueva red de servicios de orientación comunitaria. Se trata del último dispositivo creado entre los que componen la red andaluza de servicios de salud mental (equipo de salud mental de distrito, unidad de salud mental de hospital general, unidad de rehabilitación de área, unidad de salud mental infantil y hospital de día), el que completa dicha red. Es un dispositivo de hospitalización activa, de media y larga duración, adscrito funcionalmente a un hospital general para prestar atención activa y continuada a pacientes derivados desde los equipos de salud mental, cuyos problemas no puedan resolverse en el ámbito comunitario, ni en las unidades de hospitalización breve (36). Actualmente, se encuentran operativas trece unidades. Las diferentes CT creadas, no siempre presentan un perfil coincidente (comunicación personal); en algunos casos se observan diferencias en las características (número de camas, plantilla, ubicación y perfil de los pacientes) y en el funcionamiento (orientaciones teóricas, actividades, existencia de programa de día, admisión de pacientes involuntarios, régimen de puertas abiertas, etc.) de las mismas. En el año 2000 un grupo de trabajo compuesto por profesionales de diferentes CT elaboró un documento en el que se sentaban las bases estructurales y funcionales de este dispositivo (37). El documento, que ha facilitado un discreto grado de homogeneización entre las diferentes unidades, servirá de punto de referencia del presente trabajo.

La mayor parte de las CT dispone de 15 plazas de hospitalización completa (el rango se sitúa entre las 11 y las 20 plazas) y 15 plazas de hospitalización parcial (el rango se sitúa entre las 0 y las 30 plazas). Andalucía dispone de un total de 195 camas, 2,7 camas por 100.000 habitantes (comunicación personal). Seis CT se han ubicado en los recintos de hospitales generales y cinco han sido ubicadas en áreas residenciales urbanas de diferente naturaleza, normalmente en casas del casco histórico de las ciudades (salvo una de las CT que ha aprovechado un antiguo pabellón de un hospital psiquiátrico cerrado y reconvertido en facultad universitaria). Ambos tipos de emplazamiento presentan ventajas e inconvenientes, algunos de ellos ya señalados cuando nos referíamos a la “residencia-hospital”. Las dos unidades restantes se sitúan en áreas rurales. Éste ha resultado ser el emplazamiento con mayores inconvenientes debido, fundamentalmente, a la dificultad de acceso a otros recursos de todo tipo.

Las unidades situadas en áreas residenciales poseen un mayor grado de normalización y proporcionan entornos más hogareños, pero sufren la escasez de espacio interior y, a menudo, carecen de espacios verdes. Por el contrario, los dispositivos ubicados en recintos hospitalarios ofrecen un ambiente con mayor tinte institucional, a pesar de los esfuerzos realizados para cuidar la decoración y el mobiliario. Sin embargo, suelen disponer de espacios interiores más amplios y de zonas ajardinadas. Se benefician también de la infraestructura del hospital, del apoyo del personal (incluido el médico o psiquiatra de guardia) y de una mayor fluidez en las derivaciones temporales a la unidad de agudos de aquellos pacientes que lo precisen.

Muchas de las CT han atendido, en una primera etapa, a pacientes procedentes de los hospitales psiquiátricos en proceso de cierre; bien debido a la ausencia de plazas residenciales para alojarlos, bien debido a que se trataba de pacientes de “difícil ubicación”, que necesitaban prolongar su proceso de rehabilitación antes de pasar a un alojamiento comunitario. Puesto que se trata de la única estructura hospitalaria, además de la unidad de hospitalización breve, la CT debe atender a los “nuevos pacientes de larga estancia”, muchos de ellos incluidos en la categoría de pacientes de “difícil ubicación”, cuyas características hemos descrito anteriormente.

A diferencia de la “residencia-hospital”, que no suele delimitar los tiempos de estancia de las personas ingresadas, la CT plantea la conveniencia de que los ingresos tengan una duración aproximada de 6 a 24 meses.

La existencia de un programa de hospitalización parcial en el mismo servicio persigue dos objetivos: crear una etapa de transición tras el alta en la que se disminuye progresivamente el apoyo que recibe el paciente (hasta que vuelve a su equipo de referencia) y completar las ofertas de hospitalización parcial que ofrece la red (unidad de rehabilitación y hospital de día en el ámbito sanitario; taller ocupacional en el ámbito de los servicios sociales especializados). En este programa el enfermo pasa en la CT períodos de tiempo variables entre las 9 y las 21 horas, incluidos, si lo precisa, los fines de semana. También se presta un servicio de comedor.

La plantilla básica de la CT se compone de 2 psiquiatras, 2 psicólogos, 1 terapeuta ocupacional, 4 monitores ocupacionales, 1 trabajador social, 9 diplomados de enfermería, 12 auxiliares de enfermería, 1 auxiliar administrativo, 5 celadores y el personal de servicios. La mayor parte de las unidades no posee la plantilla completa, lo cual condiciona lógicamente los cuidados que prestan y el número de pacientes que atienden. A diferencia de la “residencia-hospital”, la CT cuenta con un equipo interdisciplinar con dedicación plena, lo que permite desarrollar un abanico de programas y actividades completo, en el que se incluyen intervenciones terapéuticas individuales, grupales y familiares (38).

No se dispone aún de estudios de costos específicos, pero sí contamos con un interesante trabajo en el que junto a los demás dispositivos de un área de salud mental, se valora el costo de una unidad de rehabilitación hospitalaria de características similares (de cara a la evaluación de costos) a la CT (39).

Principios que regulan el funcionamiento de la comunidad terapéutica

Desde un punto de vista conceptual y metodológico la CT comparte los principios de la “residencia-hospital” ya descritos en estas páginas. Las CT andaluzas suelen integrar en mayor o menor medida elementos procedentes de dos planteamientos teóricos: la filosofía genérica de la comunidad terapéutica o ambiente terapéutico (40-42) y el modelo de la rehabilitación psicosocial (43). A continuación añadimos algunos principios de funcionamiento a los ya recogidos respecto a la “residencia-hospital”.

a) Ambiente terapéutico. En la CT se intenta crear un microcosmos social donde las relaciones interpersonales, estructuradas y sanas, permitan reorganizar la vida emocional, cognitiva y relacional del paciente, sumido a menudo en vivencias y comportamientos desorganizados que desbordan las posibilidades del medio familiar (44).

b) Voluntariedad. Las CT promueven el ingreso voluntario de los pacientes tras firmar un contrato terapéutico. Sin embargo, la mayor parte de las CT admiten ingresos involuntarios e incluso algunos ingresos por orden judicial. Cuando se producen ingresos involuntarios se intenta implicar posteriormente al paciente mediante el contrato terapéutico. Los posibles ingresos por orden judicial deben estudiarse detenidamente y estar condicionados siempre a la aceptación del régimen de funcionamiento de la unidad por parte de la autoridad judicial (37,45).

c) Puertas abiertas. Independientemente de que las puertas del edificio que alberga la CT se encuentren físicamente abiertas o cerradas, por lo general, estas unidades funcionan con un régimen de puertas abiertas, con algunas limitaciones. La situación clínica de determinados enfermos o su elevado grado de discapacidad, pueden hacer necesario, en determinados períodos, el control de sus salidas o la retirada de las mismas, de forma que sólo puedan salir del recinto acompañados por el personal.

d) Colaboración del paciente. Dentro de un clima de respeto y tolerancia, se persigue la participación e implicación del paciente en la vida cotidiana de la unidad, la colaboración y responsabilización del mismo en su propio tratamiento. Por ello, resulta necesario establecer la negociación y la búsqueda del consenso como pautas habituales en la relación con los usuarios (37).

e) Apertura. Se pretende que la CT no sea un espacio aislado sino orientado hacia el exterior y favorecedor de la integración social del enfermo. Para ello se facilita la conexión con la red social del sujeto y su ampliación, así como la realización de actividades en otros recursos sanitarios y sociales.

6. DISCUSIÓN

Globalmente considerado, el desplazamiento de los cuidados desde los hospitales psiquiátricos a los pequeños alojamientos ubicados en la comunidad ha resultado positivo (46-49). La creación de redes de servicios sanitarios y sociales de salud mental con orientación comunitaria, se ha impuesto en los países de nuestro entorno y, como ya anunciábamos, existe un acuerdo generalizado en torno a la idea de que esa red responde a las necesidades de la mayor parte de los enfermos mentales graves.

No obstante, la casi totalidad de los servicios de salud mental de los países estudiados tiene un grupo de personas gravemente afectadas que son difíciles de atender en los recursos comunitarios tradicionales. Este reducido grupo de pacientes plantea numerosos interrogantes a los investigadores y suscita respuestas, en ocasiones, dispares por parte de los planificadores de los servicios de salud mental. ¿Es posible y/o deseable prescindir totalmente del hospital psiquiátrico en el abordaje de este grupo de pacientes (50).

Creemos que no hay una única respuesta a este interrogante. Conviene contemplar, al menos, tres factores antes de responder. En primer lugar, el punto de partida en cada sitio en cuanto al número de camas en hospitales de larga estancia. Cuanto menor sea el número de camas, con mayor facilidad se podrá prescindir del hospital psiquiátrico. En segundo lugar, la calidad de los servicios de salud mental y la disponibilidad de una red de alojamientos protegidos. Y, en tercer lugar, las posibilidades de financiación para la puesta en marcha de unidades de hospitalización de orientación comunitaria. Para algunos investigadores la cuestión no es tanto si la comunidad tiene el potencial para proporcionar un completo abanico de servicios; la cuestión es si, realmente, se poseen los recursos y la voluntad de actuar así (2).

Ningún autor opta, aparentemente, por mantener los inmensos hospitales psiquiátricos de la era victoriana sin transformaciones. Sin embargo, los autores que se inclinan por utilizar los hospitales para atender, al menos, a una parte de los pacientes “difíciles de ubicar”, no detallan qué tipo de institución quieren y qué cambios proponen.

Después de revisar múltiples trabajos nos atrevemos a afirmar que la “institución total”, en buena medida, ha desaparecido en los países objeto de nuestra revisión. Sorprende la enorme variabilidad observada en los procesos de desinstitucionalización, en las redes de servicios alternativos, en los tipos de “residencia hospital”, en la gestión y los contenidos de los programas residenciales, en las ratios de camas en relación con la población, etc. La variabilidad se produce no sólo entre los diferentes países, ni siquiera entre las regiones que componen cada país, sino entre distritos cercanos. Tal y como afirma Shepherd (15) la “institución total” ha sido sustituida por muchas “instituciones”, con muy diferentes tipos de organización, dependencia, gestión, cultura y valores. Esto tiene ventajas e inconvenientes.

De hecho, como ya hemos visto, la reducción del número de camas de los hospitales avanza progresivamente en todos los países occidentales y el hospital psiquiátrico, como tal, ha desaparecido en algunas regiones del sur de Europa. La respuesta a la pregunta que nos hacíamos probablemente es afirmativa: sí, se puede atender a todos los enfermos mentales sin el concurso del hospital psiquiátrico, si se dispone de los plazos necesarios y de los recursos precisos. Pero nunca se debe cerrar un hospital, si no se cuenta con alternativas razonables para sustituir las funciones que venía desarrollando el manicomio, por un abanico de estructuras comunitarias que contemple, especialmente, las necesidades de los pacientes más graves.

La estimación de las necesidades no es tarea fácil. Sabemos que la drástica reducción de camas en los hospitales psiquiátricos se ha visto compensada, sólo parcialmente, por la creación de plazas residenciales o plazas de hospitalización de nuevo cuño. Parece un planteamiento erróneo pretender sustituir las plazas una a una, si contemplamos los cambios profundos en el abordaje de los trastornos mentales graves y en la organización de los servicios de salud mental. No obstante, las diferencias entre las camas contabilizadas antes del inicio de los procesos de desinstitucionalización y las camas actuales son enormes. Además, diferentes estudios han constatado el déficit de camas de larga estancia destinadas a los nuevos pacientes (6), especialmente en alojamientos de alta supervisión (hospitalarios y no hospitalarios). La escasez de plazas provoca graves disfunciones del sistema. Según un trabajo de investigación británico (6), un 61 % de los pacientes hospitalizados (“nuevos pacientes de larga estancia”) deberían pasar a un emplazamiento no hospitalario, en su mayor parte, a alternativas residenciales comunitarias. Muchos de esos pacientes ocupan innecesariamente plazas en unidades de agudos y en unidades de larga estancia (51). Un informe del Royal College of Psychiatrists (52) recomienda una dotación de 90 camas (tanto de hospitalización como residenciales) de larga estancia por 100.0000 habitantes (recordamos que, actualmente, el número de camas en el R. Unido se sitúa en torno a las 60).

En España, la situación no parece muy diferente, con una salvedad: el número global de plazas de larga estancia queda muy alejado del británico y, más aún, de las recomendaciones de organismos como el Royal College of Psychiatrists. Si bien es cierto que históricamente España ha mantenido un número de camas muy por debajo de los países del norte de Europa (53). Diferentes autores sostienen que las deficiencias más significativas de la reforma psiquiátrica española se registran en el desarrollo de dispositivos comunitarios intermedios y en los programas de rehabilitación y realojamiento de los pacientes (18,54). En Andalucía, por ejemplo, se ha pasado de 43 camas de larga estancia por 100.000 habitantes, según el censo realizado en 1985 (53), a 10,3 camas en la actualidad. De ellas, 7,6 corresponden a recursos residenciales (55) y 2,7 a camas de hospitalización prolongada (comunicación personal). A