Un pobre insight y una baja adherencia al tratamiento son características comunes a las personas con esquizofrenia, que además están relacionados con pobre resultado. Mientras el insight es un fenómeno multidimensional, las medidas habituales de insight son incompletas y no incluyen todos los ítems relevantes para el insight y el cumplimiento. Se consideran diversas causas para el pobre insight y el pobre cumplimiento del tratamiento como los déficits neurocognitivos y mecanismos de afrontamiento psicológico así como el rol del conocimiento en el contexto de la teoría conductual de la salud y de las etapas del modelo-cambio.

Definición de insight

En la actualidad hay acuerdo al definir el insight como un constructo multidimensional en el que una persona con esquizofrenia puede mostrar insight en algunas aspectos de la enfermedad pero no en otros.

Aspectos del Insight
Cognitivos	Conciencia de tener un trastorno mental Aceptación de la “etiqueta” de enfermedad Conciencia de las consecuencias sociales del trastorno mental
Cumplimiento del tratamiento	Percepción de la necesidad de tratamiento Conciencia de los efectos del tratamiento Atribución de posibles beneficios del tratamiento Cooperación en el tratamiento
Síntomas específicos	Conciencia de los síntomas particulares Atribución de los síntomas particulares al trastorno
Temporales	Grado de comprensión de tener actualmente un trastorno mental, incluyendo la necesidad y los beneficios del tratamiento Grado de comprensión de haber tenido un trastorno mental en el pasado, incluyendo la anterior necesidad de tratamiento Grado de comprensión para predecir el futuro curso de la enfermedad, incluyendo la futura necesidad de tratamiento

La valoración de la conciencia de enfermedad, mediante la entrevista y las observaciones clínicas, viene determinada por la percepción del paciente de su propio estado, la percepción del clínico del estado del paciente y la conceptualización que del insight tiene el propio clínico. Por ello, los clínicos que tratan trastornos psicóticos deben familiarizarse no sólo con el constructo abstracto de insight sino también con sus propias actitudes hacia el insight y el cumplimiento. Ello forma parte tanto de la evaluación como del proceso terapéutico.

No podemos sostener, ni teórica ni clínicamente que las personas con enfermedad mental están equivocadas y que el profesional que las atiende está en lo cierto. Por el contrario, es importante tener en mente que una confrontación podría ser clínicamente problemática. Además, la forma de percibir la persona el tratamiento debería estar incluida en el plan terapéutico, centrándose en objetivos y en reforzar la habilidad para negociar tanto con el mundo exterior como con la “intuitiva” parte interior de sí mismos.

Insight y adherencia al tratamiento

Existe una evidencia consistente en que el pobre insight está asociado a con bajo cumplimiento de la medicación y adherencia al tratamiento. La falta de insight puede conducir al pobre cumplimiento debido a que las personas con pobre insight no son conscientes de su propio estado y de que éste podría, además, ser correctamente tratado. Por tanto, interrumpen el tratamiento.

Hay múltiples manifestaciones de no cumplimiento en esquizofrenia, que a menudo ocurren simultáneamente. Algunas personas con esquizofrenia no cumplen con la medicación, lo que es particularmente problemático dada su relación con altas tasas de recaída. Incluso en unidades de hospitalización el cumplimiento de la medicación puede ser bajo. Otro aspecto en la adherencia al tratamiento es la asistencia a las citas ambulatorias y la participación en intervenciones psicosociales.

Causas de la pobre adherencia al tratamiento

Es probable que no haya una única causa para los déficits de conciencia o adherencia, ya que el insight y el cumplimiento son constructor multidimensionales. Sin embargo, es posible señalar algunas variables, que en algunos casos pueden interactuar de un modo complejo.

a. Déficits neurocognitivos. El pobre insight en la esquizofrenia es comparado con frecuencia al tipo de falta de conciencia de enfermedad observado en personas con daño cerebral; un fenómeno observado por primera vez por Babinski en 1914 y denominado anosognosia. La anosognosia está asociada principalmente a daño en el hemisferio derecho. Sin embargo, los estudios sobre la función del hemisferio derecho en la esquizofrenia no han correlacionado con el insight. Por el contrario, el hemisferio izquierdo aparece más afectado en los estudios sobre esquizofrenia. De otro lado, hay cierta evidencia de que el pobre insigh está relacionado con los déficit del lóbulo frontal y la función ejecutiva, fundamentalmente en relación a los síntomas negativos.

b. Falta de insight como mecanismo de afrontamiento psicológico. En algunos casos, en interacción con los posibles déficits neuropsicológicos, la falta de conciencia sobre la propia enfermedad representa un intento de evitar la aceptación de experimentar una enfermedad mental y sus consecuencias. Hay dos líneas de evidencia apoyando esta perspectiva. En primer lugar, se han identificado diferentes estilos de recuperación de la psicosis, que parten de la observación de que las personas con enfermedad de más duración intentan integrarla en sus vidas y son generalmente conscientes de su trastorno en el pasado y en el presente. Por el contrario, los casos más recientes se resisten a discutir y a pensar acerca de sus experiencias psicóticas, y también son menos conscientes de algunos aspectos de su enfermedad.
Puesto que hay diferentes tipos de síntomas y el insight puede ser modalmente específico, la falta de conciencia como un mecanismo de afrontamiento puede bien ser más relevante para unos síntomas que para otros. De hecho esto puede ser apoyado por estudios que examinan la relación entre función ejecutiva y con ciencia de los diferentes síntomas. Mientras que la falta de conciencia de los síntomas negativos correlaciona significativamente con pobre función ejecutiva, no se observa esta relación con los síntomas positivos. La falta de conciencia de los síntomas negativos podría ser debida principalmente a déficits cognitivos, mientras que la falta de conciencia de los síntomas positivos podría reflejar un mecanismo psicológico de defensa.

La segunda línea de apoyo a esta perspectiva proviene de los estudios que examinan la relación entre el estado de ánimo e insight. Pobre insight aparece relacionado con baja depresión o con animo grandioso o expansivo. En consonancia con esta observación, el pobre insight podría jugar un papel protector contra una autoimagen negativa, especialmente en los primeros estadíos de recuperación. De otro lado, algunos estudios comprueban indirectamente esta hipótesis al comprobar un incremento en la autoestima y en el insight tras completar con éxito programas de rehabilitación vocacional.

Adherencia y Teoría de la Conducta de la Salud

El Modelo de Creencias de la Salud desarrollado por Rosenstock en los años 50, examina el papel de las expectativas relacionadas con la salud. Desde una perspectiva cognitiva e intrapersonal, el modelo ve a los humanos como seres racionales que se comportan reduciendo el peligro percibido (síntomas de la enfermedad) y aumentando los beneficios percibidos (incluyendo la adherencia al tratamiento). Esta teoría fue ampliada en los 60 en la Teoría de la Acción Razonada, que defiende que las actitudes y los apoyos de los allegados son centrales en las conductas de las personas. Partiendo de que las conductas saludables y de adherencia son en gran medida interpersonales (por ejemplo, la relación paciente-cuidador y el apoyo entre iguales para la adherencia), esta teoría examina la calidad de las habilidades sociales y la extensión del apoyo social para proporcionar conductas saludables incluyendo la adherencia. Otro componente de la teoría comportamental, también importante para la adherencia, son los llamados factores institucionales. Éstos se refieren a las normas formales e informales de las instituciones sociales que afectan a la conducta de salud y la adherencia.

Estos tres factores de la conducta de la salud (expectativas de valor, competencia y apoyo social, factores institucionales) proporcionan diversas ventajas en términos de un modelo organizacional para la adherencia al tratamiento. Proporcionan un marco para comprender cómo las diversas discapacidades que resultan de la esquizofrenia interfieren con la adherencia.

Las teorías conductuales de la salud explican también cómo las personas “nomales” participan (o fallan en la participación) en los tratamientos y sugieren estrategias para disminuir las barreras al tratamiento. Las personas con trastornos psicóticos pueden experimentar las consecuencias de esas mismas barreras y beneficiarse de intervenciones similares que tengan las circunstancias que se dan en la esquizofrenia.



Rüsch N, Corrigan PW. Motivational Interviewing to Improve Insight and Treatment Adherence in Schizophrenia. Psychiatric Rehabilitation Journal 2002; 26(1):23-32.