El delirio: teorías psicológicas e intervenciónCristina
Diez-Alegría Gálvez , Eva Mª Muñiz Giner
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Introducción:
el delirio como objeto de estudio
El delirio ha sido y sigue siendo uno de los síntomas más controvertidos y sobre el que más se ha especulado a lo largo de la historia de la psicopatología. La Psicología Clínica ha dicho poco al respecto de este síntoma, desde una perspectiva experimental, y hasta la actualidad el tratamiento de elección es la medicación neuroléptica, por lo que era en el campo de la medicina desde donde Una de
las características más importantes de las teorías actuales sobre el
delirio es la idea común (o mayormente sostenida) de que éstos tienen
un significado y cumplen una función en la vida del individuo que los
padece. A pesar de que la medicación neuroléptica beneficia a muchos pacientes que sufren este trastorno, muchos de ellos abandonan la medicación, algunos siguen algunos siguen padeciendo síntomas aun cumpliendo con el tratamiento médico, otros no pueden llevar a cabo las pautas farmacológicas adecuadas ya que son muy susceptibles a los efectos secundarios de los psicofármacos, y otros sufren delirios sin cumplir necesariamente los criterios del trastorno esquizofrénico. Por todo esto, la psicología clínica comenzó a interesarse por este síntoma y buscar otras alternativas de intervención para estos pacientes que no podían beneficiarse del tratamiento farmacológico. Con este objetivo se comenzaron a realizar estudios que pudieran encender una luz sobre la formación y el mantenimiento de un síntoma que hasta el momento carecía de una explicación plausible. Con el fin de crear una línea de investigación, era necesario redefinir el objeto de estudio, que en este momento dejaba de ser el trastorno en sí, es decir la esquizofrenia, para pasar a ser tan solo uno de sus síntomas, el delirio. La mayoría de los psicólogos cognitivos que emprendieron esta tarea abogaron por el abandono del término de esquizofrenia (Bentall, Jackson y Pilgrim, 1988), basándose en el supuesto uso inadecuado del término, la disparidad de criterios utilizados por los profesionales a la hora de diagnosticar esquizofrenia, la dificultad que conlleva su definición, la delimitación de la fiabilidad y validez de su evaluación, y, como ya hemos apuntado anteriormente, la gran variabilidad de respuestas al tratamiento que se observa en la clínica. Realmente
todas estas dificultades siguen existiendo hoy en día a la hora de
delimitar el diagnóstico, sin embargo la solución no parece tan
sencilla como el simple abandono de un término, ya que el estudio del
delirio como entidad propia conlleva otra serie de dificultades o tal
vez las mismas, es decir, la búsqueda de un consenso en su definición,
la utilización de criterios adecuados de evaluación, etc. Tal vez el
mayor beneficio de esta propuesta sea que muchas veces acotar o limitar
el campo de estudio nos permite deshacernos de variables contaminadoras,
facilita el consenso a la hora del diagnóstico y por tanto aumenta la
fiabilidad y validez del objeto a estudiar. Teorías
psicológicas del delirio
Desde el campo de la Psicología han surgido muchas teorías respecto al delirio destacando distintos factores relevantes en su formación y mantenimiento. Desde Las
teorías cognitivas más actuales enfatizan la importancia de los sesgos
cognitivos en la formación de la fenomenología delirante. Este grupo
de teorías consideran el delirio una creencia, por lo que parten del
hecho de cómo se adquieren las creencias (llamadas normales) y cuáles
son las distintas fases de este proceso, sugiriendo que las creencias
delirantes reflejan una "anormalidad" o sesgo en alguna de
estas fases (Bentall, 1990). El modelo heurístico de adquisición de
creencias propuesto por Bentall se muestra en la siguiente figura. Eventos
en el mundo ® Percepción ® Inferencia ® Creencia Búsqueda
de nueva información
Una
de las primeras aportaciones desde esta perspectiva al síntoma
delirante fue la propuesta por Maher (1974), que sugiere que el delirio
es un intento de explicación
de las anomalías perceptivas que experimentan los pacientes psicóticos.
Esta "explicación" se desarrolla a través de mecanismos
cognitivos de razonamiento normales. En 1988 Oltmanns y Maher editan su
libro "Delusional beliefs" recogiendo un gran número de
aportaciones teóricas que estimulan el interés de este síntoma en el
campo de la psicología a partir de los ochenta. La propuesta de Maher
basada en el razonamiento normal de los pacientes con delirios fue
cuestionada en estudios empíricos posteriores. Garety y Hemsley (1994)
sugieren que los pacientes con delirios muestran un sesgo en el
razonamiento
siendo el razonamiento probabilístico la variable más implicada en su
formación y mantenimiento. El paradigma que utilizan en sus estudios es
el del modelo bayesiano de inferencia probabilística, que no evalúa si
las conclusiones de un razonamiento son válidas sino el modo en que los
sujetos llegan a conclusiones. Este modelo resulta interesante ya que
incorpora la fuerza de la primera creencia de un sujeto y nos informa de
la manera en que ésta debe ser revisada a la luz de nueva
información (Fischhoff y Beyth-Marom, 1983). Garety y Hemsley predicen
que, en tareas de inferencia bayesiana, las personas con delirios harán
juicios más rápidos y confiados que otros grupos de pacientes y que
los sujetos normales. De los 14 estudios sobre razonamiento realizados
hasta la actualidad, -en una revisión de Garety y Freeman (1999)-, 11
aportan evidencia de un sesgo en el razonamiento de los sujetos
delirantes. Los resultados más claros provienen de los estudios sobre
razonamiento bayesiano: de los 8 estudios 7 encuentran que estos sujetos
"saltan a conclusiones", es decir, que utilizan muy pocos
datos para llegar a conclusiones (menos de los que la teoría supone
necesarios, y menos de los que utilizan los sujetos normales). En
general, podríamos decir que estos estudios indican que las personas
con delirios muestran una tendencia a buscar menos información para
llegar a una conclusión pero sólo si no se les presentan todos los
datos, ya que si se hace son capaces de usarlos. Parece también que
existe un sesgo a la hora de recolectar información. Otro grupo de teorías
cognitivas se centran en el papel de la atención selectiva como factor
de mantenimiento de las creencias delirantes. Ullman y Krasner (1969)
sugieren que la atención anormal del paciente a estímulos amenazantes
es un factor relevante en el delirio. Esta hipótesis ha sido retomada
por Bentall y Kaney (1989) en un estudio experimental mediante una tarea
de memoria con palabras de contenido amenazante, depresivo y neutro, y
comparando pacientes delirantes, depresivos y controles no psiquiátricos,
encontrando que los pacientes delirantes recuerdan más palabras
amenazantes que de los otros dos tipos, pero también más palabras
depresivas que neutras. Estudios posteriores, utilizando diferentes
tipos de tareas, hallan los mismos resultados apoyando la hipótesis del
sesgo atencional selectivo a estímulos amenazantes (Kaney,
Wolfenden, Dewey y Bentall., 1992; Kinderman, 1994; Bentall, Kaney y Bowen-Jones,
1995; Bentall y Kaney, 1996). Un
gran número de autores en la década de los 90 han comenzado a dirigir
sus investigaciones sobre los delirios de persecución en el campo de la
teoría de la atribución, hipotetizando que existe un estilo
atribucional característico de los pacientes que muestran este tipo de
síntoma. Abramson, Seligman y Teasdale (1978) sugirieron que algunos
trastornos psicológicos, como es el caso de la depresión, estaban
asociados a un estilo atribucional característico, así , se ha
comenzado a estudiar la relación de la teoría de la atribución en
busca de explicación de la sintomatología psiquiátrica. Con
anterioridad ya se realizaron intentos para aplicar esta teoría al
problema de la paranoia. En un estudio a este respecto Kaney y Bentall
(1989) mostraron que pacientes con delirios de persecución a los que se
les administraba el ASQ ("Attributional Style Questionnarie"
Cuestionario del estilo atribucional , Peterson, Semmel, Von Baeyer,
Abramson, Metalsky y Seligman (1982), mostraban puntuaciones externas,
globales y estables en sus atribuciones para eventos negativos, e
internas, globales y estables en sus atribuciones sobre eventos
positivos. Este trabajo fue replicado por Candido y Rommey (1990)
comparando sujetos paranoides no depresivos, paranoides depresivos y
controles normales. Encontraron que los
sujetos paranoides no deprimidos mostraban atribuciones externas para
los eventos negativos e internas para los positivos, y los sujetos paranoides
deprimidos mostraban puntuaciones anómalas sólo en sus atribuciones
para los eventos negativos. Estas observaciones se han encontrados en
numerosos y distintos estudios, Bentall, Kaney y Dewey (1991) hallaron
en estos sujetos un sesgo a la hora de hacer atribuciones personales
cuando tenían que dar explicación de eventos interpersonales sociales
negativos en los cuales ellos no participaban, también Kaney y Bentall
(1992) han mostrado que pacientes con delirios de persecución muestran
un sesgo auto-sirviente en tareas de juicios de contingencia. A raíz de estos
hallazgos Bentall (1994) argumenta que los delirios de persecución
pueden estar reflejando, de una forma exagerada, un sesgo cognitivo de
auto-protección como el que aparece en sujetos normales en situaciones
amenazantes (Taylor, 1983), por lo que puede estar cumpliendo la función
de defensa contra una baja autoestima. Esta teoría es similar a la
propuesta hecha por autores psicodinámicos (Winters y Neale, 1983) y
aparece también reflejada en los trabajos de Zigler y Glick (1988) que
sugiere que la paranoia es en realidad una depresión camuflada.
Apoyando esta hipótesis aparecen los resultados de un gran número de
estudios en los que se evalúa el estilo atribucional de los pacientes
con delirios de forma indirecta. Se emplea para ello el instrumento diseñado
por Winters y Neale (1985) "Pragmatic Inferencial Test (PIT)"
que se presenta al sujeto como un test de memoria. Los resultados
obtenidos muestran que en este tipo de medida implícita de la atribución,
los pacientes delirantes responden de la misma forma que los depresivos
(Lyon, Kaney y Bentall, 1994). Se sugiere que los delirios son un
mecanismo disfuncional para el mantenimiento de una percepción positiva
del self; así, Kinderman y Bentall (1997) llevan a cabo un estudio en
el que proponen como modelo teórico la teoría de
la discrepancia de Higgins (1987), que relaciona el afecto con el self. Por último, señalar las aportaciones más actuales que sugieren una posible relación entre el delirio y los déficits en la teoría de la mente, referida a la capacidad o habilidad de entender y conceptualizar el proceso mental de los otros; es decir, la competencia de atribuir mente a otros y de predecir y comprender su conducta en función de entidades mentales tales como las creencias y los deseos (Rivière y Núñez, 1996). Frith (1992) propone que los delirios de referencia y de persecución emergen de la inhabilidad para representarse creencias, pensamientos e intenciones de los otros, esto es, de un déficit de la Una de los
principales efectos de todas estas importantes aportaciones de la
psicología al estudio del delirio ha tenido lugar en el tratamiento de
la sintomatología
psicótica. A continuación expondremos estas nuevas líneas de
tratamiento y los resultados obtenidos hasta la actualidad. El
problema del enganche con el paciente psicótico
Uno de los problemas principales con los que debe enfrentarse la terapia cognitiva es el enganche. Para establecer una buena alianza terapéutica es necesario comprender la perspectiva del cliente y las emociones que le produce su particular manera de ver el mundo. Esto implica empatizar con el sufrimiento que padece, pero nunca manifestar apoyo a la creencia. Un prerrequisito para la terapia es implicarle en el "empirismo colaborador", es decir, en un proceso de colaboración experimental en el que cualquier creencia es una hipótesis que deberá ser contrastada con los datos que la realidad ofrece, buscando siempre aquellos que la hacen falsa y no los que la confirman (Popper, 1968) Durante las primeras
sesiones es recomendable evaluar los problemas que más importancia
tienen para el cliente y proporcionar soluciones específicas en caso de
que se sienta muy angustiado por alguno de ellos. Se discutirán las
metas de trabajo conjunto dentro del marco de la colaboración. Para
recoger información específica se utilizará la "técnica de Columbo"
en la que el profesional formula constantes preguntas (nunca afirma de
manera categórica, como haría "Sherlock Holmes") disculpándose
por su torpeza al no entender los hechos particulares que componen la
creencia delirante. Se plantea esta evaluación como la reconstrucción
de un complejo puzzle. Evaluación
y terapia cognitiva para el delirio
La terapia cognitiva afirma que no existe una relación directa entre un acontecimiento determinado (agradable o desagradable) (A) y las emociones que se puedan experimentar a raíz de él (pánico, depresión, desesperanza,...), ni conlleva el desarrollo de determinados comportamientos (inercia o evasión) (C). Ya que mediando en esta cadena están los pensamientos, creencias, esquemas (B) que actúan como filtros de la información. (Beck, 1979). Este modelo entiende los delirios como Bs, es decir, interpretaciones de un hecho que pueden ir asociadas o no con angustia y alteraciones conductuales. Durante
la evaluación se recogerá información sobre cada uno de los elementos
de la cadena ABC: Acontecimientos activadores (A)Debemos
conseguir que el cliente se centre en un acontecimiento específico
asociado con la creencia y la angustia subsiguiente. Afecto y conducta (C):Es muy
importante utilizar una medida individualizada de la emoción, para ello
se elige la palabra exacta que el cliente utiliza para expresar cómo se
siente, y se usa posteriormente como etiqueta para controlar los estados
afectivos. Delirios (Bs).:No solo
se evaluará el tipo de delirio y su intensidad sino cada una de las
dimensiones de que están compuestos, que varían de manera
independiente, esto es: convicción, preocupación que suscitan, formación,
evidencia a favor y en contra, susceptibilidad al cambio. Creencias evaluadoras centrales (Bs):Es
importante acceder a los esquemas (patrones cognitivos relativamente
estables que constituyen la base de la regularidad de las
interpretaciones acerca de un determinado conjunto de situaciones) que
subyacen a la visión del mundo del cliente. Finalmente
se conectarán cada uno de los elementos: la experiencia temprana, el estilo
interpersonal, los eventos vitales significativos, el inicio y el análisis
de los problemas siguiendo el esquema ABC, de manera que el cliente
entienda la relación entre los distintos elementos. Con
la terapia cognitiva se pretenden conseguir cuatro tipo de insights:
Los
pasos de la terapia son:
1. Desafiar la evidencia del delirio: Chadwick, Birchwood y Trower cuestionan la interpretación delirante del cliente y proporciona una interpretación más razonable (el terapeuta no la sugiere sino que trabaja con el cliente mediante el método socrático para que él la genere). Es difícil que se produzca una de la convicción dado que tendemos cometer el sesgo de confirmación (seleccionar los datos que confirman nuestras creencias rechazando los que la falsan) y el razonamiento emocional (considerar la emoción asociada a la creencia como una evidencia de su veracidad).El terapeuta no tiene que modificar lo que el cliente piensa, sino proporcionarle insight sobre la manera en que está pensando. 2.
Desafiar la creencia directamente:
3. Prueba empírica: Implica
planear y llevar a cabo una actividad que valide o invalide la creencia
o parte de ella. Beck et al. (1979) llamaban a estas actividades
experimentos conductuales puesto que sirven para probar una hipótesis.
Fennell (1989) proporciona un procedimiento claro para negociar una
prueba con el cliente. Esto es: a) especificar la inferencia que se va a
evaluar con la prueba (si...entonces...), b) revisar la evidencia
existente para predecir el resultado, c) diseñar un experimento
específico para probar la validez de la predicción, d) darse cuenta y
aprender de los resultados, e) llegar a conclusiones de este test específico. La evaluación de la eficacia de este tipo de tratamiento se ha llevado a cabo en En la actualidad, se está llevando a cabo en Inglaterra un estudio a mayor escala (Estudio Sócrates) sobre la eficacia de este tipo de tratamiento en múltiples estudios experimentales (la mayoría de caso único) (Chadwick y Lowe, 1990, Chadwick y Lowe, 1994, Chadwick, Birxhwood, y Trower, 1996, Cuevas Yust, Perona Garcelán, 1997), mostrando una reducción significativa en la sintomatología delirante. Con esto no queremos decir que el delirio desaparezca, sino que las dimensiones que lo componen (convicción, ansiedad, preocupación, etc.) se reducen en alguno de los parámetros (intensidad, frecuencia o duración), lo que contribuye a una mejora en el funcionamiento social y clínico del paciente. En
la actualidad, se está llevando a cabo en Inglaterra un estudio a
mayor escala (Estudio Sócrates) sobre la eficacia de este tipo de
tratamiento en pacientes psicóticos ingresados. Se comparan los
tratamientos psiquiátricos tradicionales con el tratamiento farmacológico
unido a la terapia cognitiva. Aunque se trata de un estudio que aún está en elaboración, los primeros resultados analizados apuntan a un mayor beneficio de esta última (está en Cuando
los estudios son realizados con pacientes que están recibiendo
tratamiento farmacológico estable, los delirios son tratados porque son
resistentes a la medicación, pero es evidente que esta tiene un impacto
significativo en la conducta de los clientes y en su respuesta a la
terapia cognitiva. Otro de
los problemas importantes es que los delirios son sucesos privados, por
lo que es posible que los registros de convicción sean falseados en
respuesta a la demanda y que en un nivel más profundo el delirio
permanezca inalterado. Respecto a las medidas es importante tener en
cuenta que las líneas base de los sujetos pueden estar infladas dado
que se han evaluado después de discutir una hora o más sobre los
delirios, y las medidas de cambio referidas por los pacientes nada más
terminar las sesiones pueden no ser mantenidas a lo largo de las
semanas. Conclusiones
La
sintomatología psicótica ha sido considerada uno de los máximos
exponentes de las alteraciones bioquímicas del cerebro. El éxito
obtenido en su control con el nacimiento de los antipsicóticos hizo que
otras alternativas terapeúticas quedaran relegadas a un segundo plano.
Con la desinstitucionalización la intervención psicológica ha ido
dirigida al entrenamiento de habilidades para el funcionamiento autónomo,
mientras que los delirios y alucinaciones han permanecido dentro del
campo de acción de la psiquiatría. Actualmente, numerosas
investigaciones están demostrando que esta exclusividad de tratamiento
no está justificada, y que muchos de los presupuestos de los que se
partía en su abordaje eran erróneos. Desde el
modelo cognitivo se entiende el delirio como una creencia que media en
la interpretación de los acontecimientos y por ello, favorece que se
produzcan determinadas emociones. Estas creencias dotan de significado
las experiencias del individuo y están relacionadas con los esquemas
que han sido aprendidos durante el proceso de socialización. La
terapia cognitiva, creando previamente un clima de confianza y cooperación
utiliza el método socrático (a través de preguntas) para cuestionar,
en primer lugar, los datos que apoyan la creencia y en segundo lugar la
consistencia de la misma, y posteriormente plantea una prueba empírica
que sirva de apoyo experimental. Estas
intervenciones no están exentas de problemas metodológicos que
dificultan las investigaciones de la eficacia real en la reducción de
la sintomatología, y que deberán ser solventadas en el futuro. Bibliografía
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