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Guías Clínicas - Crisis de pánico  Crisis de pánico  Mapa    Buscador Avanzado

26/01/2004 - Guías Clínicas 2004; 4 (3). Autores: Mª Rosario Martínez Matías Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1) Francisco Alonso Gómez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2) Francisco Javier Rodríguez Alcalá Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3) (1) C.S. Sta. Mª de Benquerencia. Toledo (2) C.S. de Almagro. Ciudad Real (3) Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Toledo. INSALUD- España

Información: Elaborada con opinión de expertos y revisión posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice ¿De qué hablamos? ¿A quién afecta? ¿Cómo lo diagnosticamos? ¿Cómo se tratan? Bibliografía

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Puntos clave

Las crisis de pánico afectan al 1,5 - 3,5% de la población, con mayor incidencia en mujeres jóvenes >>> Son episodios recurrentes e inesperados de miedo intenso acompañados de síntomas vegetativos, después de los cuales persiste preocupación y miedo a tener nuevas crisis y a sus implicaciones >>>  Como tratamiento inmediato, además de medidas conductuales y de apoyo, se utilizará Alprazolam(0,5 - 1 mg sublingual) >>> En la fase de mantenimiento la combinación de fármacos y psicoterapia ha demostrado mayor eficacia que por separado >>> Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los fármacos de primera elección para el tratamiento de mantenimiento >>> El tratamiento debe mantenerse entre 6 y 24 meses y después reducir la dosis de forma progresiva >>> Durante las 4 a 6 primeras semanas, hasta el inicio de acción de los ISRS, se recomienda la utilización de ansiolíticos Crear un clima de confianza, hacer que el paciente y la familia conozcan mejor su enfermedad, el uso de autorregistros y el entrenamiento en técnicas de relajación y exposición progresiva, contribuirán a una mejor respuesta terapéutica >>> Arriba

¿De qué hablamos?

• Enfermedad cuya principal manifestación es la aparición brusca, inesperada y con frecuencia, desbordante de un sentimiento de terror y aprensión (miedo a morir, enloquecer o enfermar gravemente) acompañado de síntomas somáticos como disnea, palpitaciones y vahídos.¹
• Los síntomas de las crisis suelen alcanzar un máximo en menos de 10 minutos resolviéndose en 20-30 minutos.^1-4
• Estas crisis, al repetirse periódicamente ocasionan en el paciente una gran limitación en el desarrollo de sus actividades diarias por el miedo a padecer un nuevo episodio, creando una ansiedad anticipatoria.^1,2
• Muchos de estos pacientes presentan además agorafobia: presencia de múltiples y variados temores centrados fundamentalmente alrededor de tres aspectos: miedo a abandonar el hogar, miedo a quedarse solo o miedo a encontrarse lejos del hogar en situaciones en las que se sientan atrapados, molestos o indefensos. Estas situaciones se evitan por miedo a que aparezca una crisis de angustia , lo que lleva a estos pacientes a limitar cada vez más sus actividades.^5,6No obstante también se tiende a diagnosticar la agorafobia como entidad clínica en sí misma, pudiéndose recurrir a ella aún en ausencia de crisis de angustia (Agorafobia sin trastorno de pánico- F40.00)

¿A quién afecta?

La prevalencia de esta enfermedad oscila entre 1.5 y 3.5% de la población general ^4,5. La edad media de comienzo más frecuente es la adolescencia tardía y los primeros años de la 3ª década de la vida. ^1-3 La incidencia es mayor en mujeres 2/1 respecto a varones. ^1,2,4-7

Con frecuencia existe comorbilidad con otras enfermedades psiquiátricas como depresión (30-50%) o alcoholismo (35%)2,4,5. Alrededor de un 20% realizan un intento de suicidio ^1,5.

Son grandes demandantes de los servicios de salud, siendo frecuente que tarden en ser diagnosticados de forma precisa durante varios años.

¿Cómo lo diagnosticamos?

El diagnóstico específico de Trastorno de Angustia o de Pánico debe ser considerado siempre en aquellos pacientes que acuden a Centros de Salud o Servicios de Urgencias con síntomas vegetativos de etiología orgánica desconocida.

Se diagnosticará un trastorno de angustia cuando se cumplan los siguientes criterios (300.01 del DSM IV). ^2,4,8

1. Presencia de 1 y 2

          1) Crisis de pánico recurrentes e inesperadas caracterizadas por un periodo discreto de miedo intenso o malestar, en el cual 4 (o más) de los siguientes síntomas se desarrollan rápidamente y alcanzan un máximo en un tiempo de alrededor de 10 minutos:

          2) Al menos una de las crisis ha sido seguida durante al menos 1 mes de 1 ó más de los siguientes síntomas:

• Miedo persistente a tener una nueva crisis
• Preocupación acerca de las implicaciones de las crisis o de sus consecuencias (perder el control, tener una crisis cardiaca o volverse loco).
• Un cambio en la conducta significativo y relacionado con las crisis.

2. Presencia/Ausencia de agorafobia (para consignar el subtipo).
3. Las crisis de pánico no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica
4. Las crisis de pánico no son debidas a otra enfermedad mental

¿Cómo se tratan?

El tratamiento debe ir encaminado a disminuir el nivel de ansiedad, para ello utilizamos Alprazolam 0.5-1 mg sublingual que se puede repetir a los 15-20 minutos si es preciso, ^2,6. Además se usarán medidas conductuales y de apoyo, (tranquilizar e informar al paciente en ambiente tranquilo, técnicas de relajación ...).

Incluye dos grandes campos: farmacoterapia y psicoterapia. La combinación de ambos tratamientos ha demostrado ser más eficaz que por separado en la fase de mantenimiento.^3,9

1. FARMACOTERAPIA
   1. ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina).

• Fármacos de primera elección. ^10-14,17
• Tienen importantes efectos antidepresivos y acciones ansiolíticas, por tanto mejoran los síntomas y disminuyen la frecuencia de las crisis.

2. ADT (Antidepresivos tricíclicos).^{10,13,14,-16,18}
   
   • Similar eficacia a los anteriores
   • Menor uso por sus efectos secundarios cardiovasculares y anticolinérgicos.

   Se recomienda comenzar con dosis bajas, inferiores a las usadas en el tratamiento de la depresión, y subirlas de forma gradual hasta alcanzar el efecto terapéutico deseado. (Tabla 1). Estos fármacos tardan en actuar entre 4 a 6 semanas por lo que durante este periodo es recomendable mantener al paciente con ansiolíticos como las benzodiacepinas. (Tabla 2).^{2-4,6,7,10-18}

3. IMAO (Inhibidores de la monoaminooxidasa).

• Se reservan para casos resistentes a otros tratamientos.
• Mayor precaución en su uso por el riesgo de crisis hipertensivas y la necesidad de restricciones dietéticas.^2-4,6

4. BZD (Benzodiacepinas).

• No son fármacos de primera línea.
• Se usan en la fase aguda por su rapidez de acción y en las primeras semanas del tratamiento con antidepresivos.2-6,10
• Usar con precaución por su alto riesgo de dependencia.
• Reducción gradual para evitar síndrome de abstinencia.
• No usar en pacientes con historia de abuso de sustancias.
• Las más utilizadas: Alprazolam (Tabla 3), Clonacepam [Inicio: 0,25-0,5 mg/ 8horas; mantenimiento: 1-3 mg/día], Loracepam [Inicio: 0,5-1 mg/ 8 horas; mantenimiento: 2-6mg/ día]
• Reducción gradual: 20% cada 15 días.⁶ 

2. PSICOTERAPIA: Terapia cognitivo-conductual.

• Establecer y mantener una confianza terapéutica. Ofertar una disponibilidad por parte de los profesionales ya que en estos pacientes es frecuente el miedo a ser abandonados y las recaídas.
• Tranquilizar al paciente. Es muy importante que el paciente comprenda que sus sentimientos de miedo no son peligrosos y además son pasajeros. Podemos complementar nuestra actuación entregando consejos de actuación por escrito [Consejos para el autocontrol en las crisis de pánico].
• Se puede ayudar al paciente a construir una lista de las situaciones que evita y a las que debe atribuir una puntuación según el grado de ansiedad experimentada
• Uso de autorregistros de las crisis de angustia, donde escribirá emociones, pensamientos y comportamientos que lleva a cabo. Así pone en evidencia la relación de éstos durante la crisis.
• Entrenamiento en manejo de los síntomas, con enseñanza de técnicas de relajación y aprendizaje de ejercicios de respiración para manejar la hiperventilación.
• Técnicas de exposición progresiva:
  • en imaginación: hacerle imaginar una crisis y que vaya verbalizando todo lo que siente. Se le aconseja que no rechace la ansiedad, debe resistir para acostumbrarse y controlarla. Se prolonga hasta que la ansiedad disminuye en un 50%.
  • In vivo: se le incita a que acepte de forma gradual las situaciones que evita. Se discuten luego en cada sesión los progresos y dificultades y se lleva un registro de evaluación.
• Asegurar el cumplimiento del tratamiento.
• Trabajar con los pacientes para conocer los signos precoces de la recaída.
• Educar a los miembros de la familia sobre actuación en futuras crisis

Notas:

• Si no obtenemos respuesta a las ocho semanas se debe replantear el diagnóstico y cambiar el tratamiento.^3,7
• El tratamiento se debe mantener entre seis meses y dos años después de la desaparición de las crisis de pánico con la dosis con la que se obtuvo la respuesta y reducir la dosis de forma progresiva.^3,6,7 (Tabla 2).
• Son frecuentes las recidivas en estos pacientes. Si reaparece la sintomatología debe realizarse tratamiento de nuevo durante seis a doce meses. ⁶ Es aconsejable utilizar el tratamiento que había sido eficaz anteriormente.

Bibliografía

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