09/07/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (16).
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 Autores:
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Arturo Louro González |
Médico
especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Servicio de Atención Primaria de Cambre (A Coruña) |
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María Álvarez Ariza |
Médico
especialista en Psiquiatría. Complexo Hospitalario de
Pontevedra. |
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Ernesto Ferrer Gómez del Valle |
Médico especialista en Psiquiatría. Complexo
Hospitalario de Ourense. |
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Elena de las Heras Liñero |
Médico
especialista en Psiquiatría. Complexo Hospitalario
Universitario de Vigo (Pontevedra) |
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Mª Jesús Purriños Hermida |
Médico
especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.
Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de
Galicia. Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia) |
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Víctor M. Torrado Oubiña. |
Psicólogo clínico. Hospital Universitario de A Coruña - SERGAS - A Coruña. |
Miembros del Grupo de Trabajo de la GPC sobre el Manejo de la
Depresión en el Adulto [Composición del grupo] Servizo
Galego de Saúde.
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Información: |
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Este documento tiene como fuente bibliográfica
principal la Guía
de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión
Mayor en el Adulto. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías
Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2008. Guías de
Práctica Clínica en el SNS: avalia-t Nº 2006/06 [Guiasalud][Avalia-t] |
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De
qué hablamos |
La depresión mayor (DM) es un síndrome o agrupación de síntomas en el
que predominan los síntomas afectivos (tristeza patológica, decaimiento,
irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las
exigencias de la vida) aunque, en mayor o menor grado, también están
presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático, por
lo que podría hablarse de una afectación global de la vida psíquica,
haciendo especial énfasis en la esfera afectiva. La base para distinguir estos cambios patológicos de cambios ordinarios, viene dada por la persistencia de la clínica, su gravedad, la presencia de otros síntomas y el grado de deterioro funcional y social que lo acompaña.
Un estudio epidemiológico realizado en España sobre una muestra representativa de la población observó una prevalencia-vida del 10,5% y una prevalencia-año del 3,9% (Haro JM, 2006). La edad de máxima de incidencia
está entre los 18-44 años (Regier DA, 1988). Las recurrencias son muy frecuentes.
Si bien las causas de la depresión no son conocidas determinados factores
podrían intervenir en su génesis: genéticos, vivencias de la infancia y adversidades psicosociales actuales (contexto social y aspectos de la personalidad). También podrían jugar un papel importante
las dificultades en las relaciones sociales, el género, el estatus socio-económico o disfunciones cognitivas (Geddes
J, 2006).
La depresión se asocia con frecuencia a ansiedad y en ocasiones con
el abuso de alcohol u otros tóxicos y con algunas enfermedades orgánicas
cerebrales y sistémicas (WHO, 2007).
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Criterios
diagnósticos |
Los síntomas depresivos son susceptibles de valoración y ordenamiento según criterios diagnósticos operativos, y los más utilizados, tanto en la clínica como en los estudios de investigación, son las clasificaciones ICD-10 y DSM-IV. Su importancia radica en la utilización de criterios diagnósticos homogéneos entre los diferentes profesionales.
La CIE-10 utiliza una lista de 10 síntomas depresivos y divide el cuadro depresivo mayor, en leve, moderado o grave (con o sin síntomas psicóticos) (Tablas 1 y 2). En cualquiera de estos casos siempre deben estar presentes al menos dos de los tres síntomas considerados típicos de la depresión: ánimo depresivo, pérdida de interés y capacidad para disfrutar y aumento de la fatigabilidad y el episodio debe durar al menos dos semanas.
| Tabla 1. Criterios diagnósticos generales de episodio depresivo según CIE-10 |
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A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
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B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.
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C. Síndrome Somático: comúnmente se considera que los síntomas “somáticos" tienen un significado clínico especial y en otras clasificaciones se les denomina melancólicos o endógenomorfos
- Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras
- Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta
- Despertarse por la mañana 2 o más horas antes de la hora habitual
- Empeoramiento matutino del humor depresivo
- Presencia de enlentecimiento motor o agitación
- Pérdida marcada del apetito
- Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes
- Notable disminución del interés sexual
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Fuente: Adaptado de OMS. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. CIE-10. |
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| Tabla 2. Criterios de gravedad de un episodio depresivo según CIE-10 |
A. Criterios generales para episodio depresivo
- El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas
- El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico
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B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:
- Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas.
- Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras.
- Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
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C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos de 4:
- Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad
- Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada
- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida
- Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de decisión y vacilaciones
- Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición
- Alteraciones del sueño de cualquier tipo
- Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso
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D. Puede haber o no síndrome Somático
Según estos criterios, podemos clasificarlo:
- Episodio depresivo leve: Están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un episodio leve probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades.
- Episodio depresivo moderado: Están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C hasta sumar un mínimo de 6 síntomas. La persona con un episodio moderado probablemente tendrá dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.
- Episodio depresivo grave: Deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de 8 síntomas. Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenos psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.
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Fuente: OMS. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. CIE-10.
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No se recomienda el cribado de la depresión, aunque debe tenerse en cuenta su posible existencia en personas con factores de riesgo.
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Factores de riesgo |
La depresión mayor es un proceso multifactorial y complejo cuya probabilidad de desarrollo depende de un amplio grupo de factores de riesgo, sin que hasta el momento haya sido posible establecer su totalidad ni las múltiples interacciones existentes entre ellos. Se desconoce el peso de cada factor en relación a las circunstancias y al momento de la vida en que se desarrolla
(Tabla 3). Los factores de riesgo para el suicidio aparecen en la tabla 4.
| Tabla 3. Factores de riesgo y procesos asociados a depresión |
| Antecedentes familiares de depresión |
Trastornos de ansiedad |
| Distimia |
Consumo de alcohol y tabaco |
| Rasgos de personalidad neurótica |
Enfermedades cardiacas |
| Circunstancias laborales (desempleo, discapacidad, bajas laborales por enfermedad o maternidad) |
Pobreza |
| Enfermedades endocrinas (diabetes, hipo o hipertiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Adisson y amenorrea hiperprolactinémica) |
Estrés crónico |
| Polimorfismo del gen que codifica el transportador de serotonina |
Otras enfermedades crónicas (tanto físicas como mentales) |
| Migraña |
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| Tabla 4. Factores de riesgo de suicidio en personas con depresión mayor (NICE, 2004; 55-57] |
- Antecedentes de intentos de suicidio previos.
- Antecedentes de suicidio en la familia
- Comorbilidad en el Eje II (diagnóstico por ejes de DSM-IV): T. límite personalidad.
- Impulsividad.
- Desesperanza.
- Eventos vitales tempranos traumáticos.
- Estrés vital.
- Bajo apoyo social-pareja.
- Sexo masculino.
- Abuso-dependencia de alcohol u otras drogas.
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En todo paciente con un trastorno depresivo mayor se recomienda explorar las ideas de muerte y de intención autolítica, recogiendo además
la existencia de intentos previos.
En pacientes con alto riesgo de suicidio se recomienda un apoyo adicional frecuente y valorar su derivación urgente al especialista de segundo
nivel asistencial. Deberá considerarse la hospitalización en aquellos pacientes con alto riesgo de suicidio.
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Tratamiento farmacológico |
Antes de iniciar un tratamiento antidepresivo con fármacos, el profesional sanitario deberá informar adecuadamente al paciente de los beneficios que se esperan alcanzar, de los efectos secundarios y especialmente de la duración del tratamiento.
¿Cuándo utilizar fármacos?
De forma general no se recomienda el empleo de fármacos en depresión leve por presentar un bajo riesgo-beneficio.
En estos pacientes solo deben considerarse en caso de: fracaso de otras estrategias terapéuticas, problemas psicológicos o médicos asociados o historia previa de depresión moderada o grave (NICE, 2004).
El empleo de fármacos antidepresivos mejora la depresión moderada y grave por lo que representan un tratamiento de primera línea.
Es importante tener en cuenta que alrededor de un 38% de pacientes no responden al tratamiento con antidepresivos tras 6-12 semanas y un 54% no alcanzan la remisión (Gartlehner G, 2007; NICE, 2004).
¿Qué fármaco?
Aunque se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la eficacia de algunos fármacos, estas diferencias fueron pequeñas y probablemente no tengan relevancia clínica (Gartlehner G, 2007). Los
antidepresivos tricíclicos (ADT), como grupo, son tan eficaces como los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en el tratamiento de la depresión mayor, pero
se toleran peor, tienen más efectos adversos, mayores tasas de abandono y mayor peligro en caso de intoxicación (NICE, 2004; Cipriani A, 2007).
Los estudios de eficacia no indican ninguna diferencia substancial en relación a la adherencia al tratamiento entre los ISRS y los nuevos antidepresivos.
Se recomiendan los ISRS como fármacos de primera elección en el tratamiento de la depresión mayor. Para
seleccionar uno concreto debemos guiarnos más por los efectos adversos que por su eficacia.
En caso de que un fármaco ISRS no sea bien tolerado debido a la aparición de efectos adversos, deberá cambiarse por otro del mismo grupo. Los nuevos fármacos (guiándose por el perfil de sus efectos adversos) y los ADT son una alternativa a los ISRS si el paciente no ha tolerado al menos dos fármacos de ese grupo o es alérgico a los mismos. La venlafaxina debe considerarse un tratamiento de segunda línea, ya que los pacientes tratados con ella tuvieron más efectos adversos y potencialmente más peligrosos que los tratados con fluoxetina y únicamente un efecto clínico adicional no significativo (NICE, 2004).
En pacientes con respuesta parcial a la tercera o cuarta semana de
tratamiento, se recomienda esperar la evolución clínica hasta la octava semana y aumentar la dosis del fármaco hasta la dosis máxima terapéutica.
Ante un paciente que no mejora con el tratamiento farmacológico inicial para la depresión, se recomienda
revisar el diagnóstico, verificar el cumplimiento, confirmar que se esté dando el antidepresivo en el tiempo y dosis adecuadas.
Una vez descartadas estas circunstancias, si a la tercera o cuarta semana el paciente no mejora, se puede seguir cualquiera de las siguientes estrategias:
cambiar de antidepresivo a cualquier familia, incluso otro serotoninérgico, combinar antidepresivos
(la asociación de ISRS con mirtazapina o mianserina es la opción más
recomendable) o potenciar el tratamiento iniciado con litio. No se recomienda incrementar la dosis de ISRS
si tras tres semanas de tratamiento no se produce respuesta.
| Tabla 5. Principales antidepresivos comercializados en España. |
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Principio
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Clasificación
|
Dosis diaria
|
Frecuencia
|
Particularidades
|
|
Amitriptilina |
ADT |
50-200 mg |
Dos o tres veces/día |
Más abandonos por efectos
adversos que los ISRS. |
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Clomipramina
|
ADT |
100-150 mg |
Varias veces/día |
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Imipramina |
ADT |
50-200 mg |
Varias veces/día |
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Nortriptilina
|
ADT |
75-100 mg. Hasta 150 mg en hospitalizados |
Varias veces/día |
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Maprotilina |
Relación con ADT |
25-150 mg |
Una o varias veces/día |
Visión borrosa y somnolencia. |
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Trazodona |
Relación con ADT |
150-400 mg y hasta 600 mg en hospitalizados |
Varias veces/día |
Más sedación, hipotensión postural
y nauseas. |
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Mianserina
|
Relación con ADT |
30-200 mg |
Una o varias veces/día |
Más somnolencia que otros ADT. Útil en tratamientos combinados. |
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Citalopram |
ISRS |
20-60 mg |
Una vez/día |
Nauseas, boca seca, sudoración y temblor. Menos abandonos. |
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Escitalopram |
ISRS |
10-20 mg |
Una vez/día |
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Fluoxetina |
ISRS |
20 mg-60 mg
90 mg (semanal) |
Cada 12-24/horas o una vez/ semana |
Más sudoración, náusea y pérdida
de peso. |
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Fluvoxamina
|
ISRS |
100-300 mg |
Una o dos veces/día |
Nauseas, nerviosismo y sudoración. |
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Paroxetina |
ISRS |
20-50 mg |
Una vez/día |
Aumento de peso, mayor disfunción sexual y síndrome de discontinuación. |
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Sertralina |
ISRS |
50-200 mg |
Una vez/día |
Más diarrea que resto del grupo. |
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Bupropion
|
ISRND, otros |
150-300 mg |
Una vez/día |
Menos problemas de disfunción eréctil y menor aumento de peso. |
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Duloxetina
|
ISRSN |
60 mg |
Una vez/día |
Sin estudios de prevención de recaídas (6 meses). |
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Mirtazapina |
ISRSN, otros |
15-45 mg |
Una vez/día |
Respuesta más rápida, mayor aumento de peso. |
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Reboxetina
|
ISRSN |
8-12 mg |
Varias veces/día |
Síntomas vegetativos. Taquicardia e hipotensión leve relacionada con la dosis. |
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Venlafaxina |
ISRSN |
75-325 mg
75-225 mg (retard) |
Varias veces/día o cada 24 horas (retard) |
Efectos secundarios potencialmente más graves. Requiere seguimiento cardiovascular estrecho. |
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ADT: antidepresivos tricíclicos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRND: Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y dopamina.
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¿Qué seguimiento hacer?
Es aconsejable citar en el plazo máximo de 15 días a cualquier paciente con depresión que no reciba tratamiento farmacológico.
Aunque es creencia general que el inicio del efecto de los fármacos
antidepresivos no se produce hasta pasadas 4 ó 6 semanas, el inicio de
la mejoría empieza generalmente en la primera o segunda semana de
tratamiento y la falta de respuesta a las 4-6 semanas se asocia con un
73-88% de probabilidad de que no inicien una respuesta en 8 semanas. Más
del 60% de la mejoría tiene lugar en las primeras 2 semanas de tratamiento. (Gartlehner G, 2007; Nierenberg AA, 2000; Taylor MJ, 2006; Posternak MA, 2005) Se recomienda informar especialmente del posible retraso del efecto terapéutico de los antidepresivos.
El seguimiento de los pacientes con tratamiento farmacológico antidepresivo debe ser estrecho, al menos en las 4 primeras semanas. Todos los pacientes que presenten una depresión mayor moderada deberían ser valorados nuevamente antes de 15 días tras la instauración del tratamiento y en caso de que presenten una depresión mayor grave y sean tratados ambulatoriamente con fármacos antidepresivos deberían ser valorados antes de 8 días tras la instauración del tratamiento.
¿Durante cuánto tiempo?
El riesgo de recurrencia en la depresión mayor es alto y así, la mitad de los pacientes tienen un nuevo episodio después de sufrir el primero, el 70% después de dos y hasta el 90% después de tres
(ICSI, 2004). Se recomienda mantener el tratamiento con fármacos antidepresivos durante al menos 6 meses tras la remisión del episodio y en ese momento valorar con el paciente la posibilidad de prolongarlo teniendo en cuenta el número de episodios previos y la presencia de síntomas residuales (NICE, 2004).
En pacientes con algún episodio previo o presencia de síntomas residuales, el tratamiento debe mantenerse al menos 12 meses tras la remisión. En pacientes con más de 2 episodios previos, el tratamiento debe mantenerse al menos durante 24 meses tras la remisión. La dosis del fármaco empleado durante la fase de mantenimiento debe ser similar a aquella con la que se consiguió la remisión.
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Psicoterapia |
En los últimos años, las guías de práctica clínica son consistentes en reconocer la eficacia de las terapias psicológicas en el tratamiento de la depresión, especialmente aquellas que han sido diseñadas específicamente, como la terapia cognitivo-conductual
(TCC) y la psicoterapia interpersonal (TIP) (NICE, 2004; McGrath PJ, 2006).
En general, la TCC proporcionada por profesionales con experiencia es tan efectiva como el tratamiento con antidepresivos en el abordaje de la depresión mayor y constituye el tratamiento psicológico de elección para la depresión moderada, grave o resistente. La TIP también se ha mostrado eficaz, si bien la adquisición de la mejoría puede ser más lenta que con antidepresivos.
En la depresión leve debería considerarse el tratamiento psicológico breve específico (como la terapia de solución de problemas, la terapia cognitivo-conductual breve o el counselling) de 6 a 8 sesiones durante 10-12 semanas.
Tratamientos más prolongados no son más efectivos. En la depresión moderada y grave, el tratamiento psicológico adecuado debería comprender entre 16 a 20 sesiones durante al menos cinco meses.
La combinación de tratamiento antidepresivo y TCC ofrece unos resultados superiores a cualquiera de esos tratamientos por separado en la depresión crónica o grave (NICE, 2004; Dimidjian S, 2006).
La terapia TCC tiene un efecto protector independiente y acumulable a la medicación de mantenimiento contra las recaídas/recurrencia, siendo los casos con múltiples episodios previos o con síntomas residuales los que más se benefician por su alto riesgo de recaída. (Teasdale JD, 2000; Thase ME, 2007).
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Otros tratamientos |
Terapia electroconvulsiva (TEC)
La TEC provoca, con finalidad terapéutica, una crisis comicial generalizada, a través de una estimulación eléctrica del sistema nervioso central. Si bien hace años fue una técnica denostada e incluso prohibida, hoy en día se realiza en algunas circunstancias, bajo control anestésico y miorrelajación, con lo que sus efectos secundarios se han reducido hasta ser comparables a los de una anestesia general.
La terapia electroconvulsiva debería considerarse como una alternativa terapéutica en pacientes con depresión mayor grave del adulto y en la depresión resistente.
Es una técnica segura y sus efectos secundarios sobre la memoria son habitualmente leves y transitorios. (West Virginia Medical Institute, 2000; Greenhalgh J, 2005; Bhatia SC, 1999)
Autoayuda guiada
La autoayuda se dirige a mejorar el resultado clínico mediante el adiestramiento de los pacientes en las habilidades pertinentes para superar y manejar su problema de salud. Incluye el uso de materiales escritos (biblioterapia), programas informáticos o material grabado en audio/vídeo para que, con el fin de que modifiquen sus actitudes y comportamiento, consigan la solución o mejora de sus problemas.
Se podría considerar la recomendación de programas de autoayuda
guiada en base a terapia cognitivo-conductual ya que es efectiva a
la hora de reducir los síntomas de la depresión leve-moderada, si
bien no se conoce su efecto a largo plazo.
Ejercicio físico
Es conocido que la realización de ejercicio produce una mejoría del humor y de la sensación de bienestar general, por lo que se ha intentado determinar hasta qué punto puede ser útil en los pacientes con depresión mayor. El paciente deprimido que realiza un ejercicio regular consigue
mejorar su autoestima y un mejor y mayor apoyo entre sus semejantes lo que favorece sus relaciones con el entorno.
Para pacientes con depresión mayor, en particular de grado
leve-moderado, un programa de ejercicios estructurado y supervisado,
de intensidad moderada, con frecuencia de 2-3 veces por semana,
duración de 40-45 minutos y por espacio de 10 a 12 semanas podría
mejorar los síntomas depresivos (NICE, 2004; Tuesca-Molina R, 2003).
Acupuntura
Las pruebas científicas existentes no permiten recomendar la utilización de la acupuntura como tratamiento de la depresión mayor.
Hierba de San Juan
La hierba de San Juan o hypericum perforatum es un producto herbal utilizado con frecuencia en el tratamiento de la depresión debido a su fácil acceso y bajo coste. Sin embargo, existe incertidumbre acerca de la dosis apropiada, y pueden aparecer complicaciones en su uso debido a la variación en la naturaleza de los preparados existentes y las potenciales interacciones con otros fármacos. No se recomienda (NICE, 2004; Leo RJ, 2007).
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Algoritmo terapéutico |
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de
atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar
problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud,
imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
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