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Más útil que la clásica división de la esquizofrenia por su modo de presentación (paranoide, catatónica, hebefrénica, simple) es la que la divide según el predominio de síntomas positivos ( alucinaciones, delirios) o negativos (apatía, abulia). Parece tener una estabilidad temporal en la evolución de la enfermedad >>>
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El tratamiento farmacológico (neuroléptico) es la estrategia de primera elección. No obstante, el mejor enfoque asistencial es el que combina la medicación con un abordaje psicosocial más global (psicoterapéutico, psicoeducacional, familiar, medidas de asistencia social) >>>
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Es posible utilizar tanto los neurolépticos clásicos (Haloperidol, Perfenazina), como los nuevos fármacos antipsicóticos (Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Amisulpride, Ziprasidona). Las dosis requieren ser manejadas según la intensidad de los síntomas, teniendo en cuenta la tolerancia y los efectos secundarios >>>
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Una vez remite un primer episodio agudo, se debe continuar con una dosis de mantenimiento entre 12 y 24 meses. Para ello, lo idóneo es encontrar el fármaco, la dosis y la vía de administración mejor toleradas por el paciente. Tras la fase aguda, se tiende a reducir la dosis de neuroléptico, que nunca debería ser inferior al 25% de la dosis utilizada en la fase aguda >>>
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¿Qué es la esquizofrenia? |
La esquizofrenia -o las esquizofrenias- es un trastorno mental que hasta la actualidad se define de modo sindrómico, puesto que así se denomina a un conjunto de síntomas, con una cierta duración en el tiempo; y cuya etiología y fisiopatología no son aún suficientemente conocidas. Hay evidencia de anomalías neurobiológicas y cognitivas (déficit de atención y en el procesamiento de la información) que preceden la aparición de los síntomas, y que hacen que las funciones mentales del sujeto sean vulnerables a diversos factores estresantes que actuarían como desencadenantes (Modelo de estrés-vulnerabilidad). El estado enfermo sería una confluencia de una psicología anormal que procede de esos defectos orgánicos, y de una psicología reactiva (ansiedad, negación, estrategias de afrontamiento,...) ante la disfunción emergente1-3.
Varios autores dirigen su atención tanto a los síntomas prodrómicos, antes de que comience propiamente la enfermedad4, como a los síntomas iniciales de la enfermedad5
Hace un siglo, Kraepelin separó esta entidad diagnóstica de la enfermedad maniaco-depresiva, e inicialmente la denominó Dementia praecox, debido a la grave incapacidad en que esta condición degenera en no pocos casos. Unos años después de la definición de Kraepelin, Bleuler propuso la designación de Esquizofrenia (algo así como mente escindida)6.
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Diagnóstico y clasificación |
Diagnóstico sindrómico1.
- Criterio A: Para el diagnóstico de esquizofrenia se requiere la presencia de dos ó más de los síntomas siguientes, durante un periodo mayor a un mes (o menos, en caso de tratamiento efectivo):
- Ideas delirantes
- Alucinaciones
- Lenguaje desorganizado o incoherente
- Conductas catatónicas ó gravemente desorganizadas
- Síntomas negativos: aplanamiento afectivo, alogia, abulia,...
- Criterio B: Disfunción socio-laboral. Se refiere al deterioro en las relaciones interpersonales, y en general, en la actividad social y laboral, que aparece como consecuencia de la irrupción de la enfermedad.
- Otros criterios complementarios definen la duración de los síntomas; proponen la exclusión del consumo de sustancias y/ó enfermedades médicas que expliquen la aparición del cuadro (siempre se recomienda descartar la psicosis inducida por consumo de drogas u otras causas orgánicas como parte de la evaluación diagnóstica inicial del paciente); y también inciden en aspectos del diagnóstico diferencial (Trastorno Esquizoafectivo; Trastorno Delirante crónico; Trastorno Esquizotípico de la personalidad;...).
Mayor interés, desde el punto de vista terapéutico, tiene a nuestro juicio resaltar, frente a la clásica subdivisión de la esquizofrenia en cuanto a su modo de presentación (tipo paranoide, catatónica, hebefrénica, simple), la vigente distinción más sencilla y que parece tener una estabilidad temporal en la evolución de la enfermedad:
- Esquizofrenia con predominio de síntomas positivos. Se caracteriza por la presencia de alucinaciones, delirios, etc. (síntomas positivos ó productivos). El inicio es generalmente brusco o agudo, no hay un gran deterioro cognitivo, y responde bien al tratamiento con los neurolépticos. Queda preservado en gran medida el funcionamiento social.
- Esquizofrenia con predominio de síntomas negativos. Menor incidencia de delirios y alucinaciones, a la vez que mayor presencia de síntomas negativos, como son la apatía o la abulia. El comienzo del trastorno suele ser lento e insidioso, con tendencia al deterioro y hacia la cronicidad. La respuesta a los neurolépticos es pobre.
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¿Qué indicaciones terapéuticas generales hacer? |
El tratamiento de la Esquizofrenia incluye un
enfoque biológico, psicológico y social. Inevitablemente, todos estos
aspectos, en alguno de los momentos evolutivos de la enfermedad tendrán
que ser abordados en alguna medida.
Los Médicos de familia son consultados con frecuencia en
las primeras fases de la enfermedad, antes de ser remitidos al
psiquiatra. Posteriormente, dado que puede desarrollarse como
enfermedad crónica, y posiblemente imbricada con otras enfermedades
médicas, tienen acceso a estos pacientes en distintos periodos
evolutivos. El tratamiento de la esquizofrenia requiere una aproximación
multidisciplinar y coordinada.
Una vez establecido el diagnóstico, es
importante proporcionar información al paciente y a sus familiares en
cuanto a etiología, curso esperable, y tratamientos disponibles. La
información debería ser proporcionada por un equipo profesional que
tenga un conocimiento sobre las preocupaciones y circunstancias a las
que están expuestos familiares y cuidadores7,8.
- El tratamiento farmacológico (neuroléptico) es la estrategia de
primera elección. No obstante, participamos de la opinión de que el
mejor enfoque asistencial es el que combina el empleo de la medicación
con un abordaje psicosocial más global (psicoterapéutico,
psicoeducacional, familiar, medidas de asistencia social,...); que
mantiene el principio de que la interacción interpersonal es una base
sólida e incluso imprescindible para la obtención de un beneficio
terapéutico en un acto médico, y para un seguimiento evolutivo del
paciente.
Principios de una atención integral9
- Ninguna modalidad de tratamiento por sí sola es capaz de mejorar
suficientemente la esquizofrenia
- Pueden ser necesarias varias estrategias o técnicas terapéuticas
que requieran una coordinación
- La actitud terapéutica responde a descriptores como: constante,
directa, respetuosa, activa y afirmativa, paciente y tolerante,
comprometida, versátil
Los fármacos antipsicóticos (o neurolépticos) se introdujeron en la
práctica psiquiátrica en la década de los cincuenta. Esto supuso un
cambio muy importante en el tratamiento de estos trastornos. De hecho,
la evidencia disponible en relación a su eficacia comparados con
placebo, resulta clara. Pero esta eficacia se dirige principalmente al
alivio de los síntomas que hemos denominado positivos o productivos.
Sin embargo, las limitaciones de estos fármacos incluyen la
refractariedad frente a ellos de los síntomas llamados negativos;
junto a los efectos secundarios (extrapiramidalismo, sedación
excesiva, distonías y discinesias,...). Precisamente estos dos
aspectos, la resistencia al tratamiento de los síntomas negativos, y
la aparición de los efectos secundarios, son los dos grandes retos
para los nuevos antipsicóticos que están apareciendo en el mercado en
los últimos años y otros en vías de investigación10.
El principal objetivo del tratamiento es el establecimiento de una
relación empática y de apoyo con el paciente y sus familiares
desde el comienzo del tratamiento. Sobre esa relación ya constituida o
iniciada es cuando se ofrece asesoramiento e información acerca de la
enfermedad. Es deseable la instauración precoz del tratamiento. Se
tiene el convencimiento razonable de que este inicio terapéutico
temprano mejora el pronóstico de la enfermedad.
El principal mecanismo de acción de los neurolépticos clásicos, el
bloqueo de receptores dopaminérgicos D2, ha servido para sustentar la
teoría dopaminérgica como explicación fisiopatológica aproximada de la
enfermedad. De las cuatro vías dopaminérgicas principales conocidas en
el cerebro, el bloqueo D2 en la vía mesolímbica sería el responsable
del resultado terapéutico.
En el bloqueo de la vía mesocortical del lóbulo frontal, sin embargo,
donde es probable que preexista un déficit de dopamina, éste se
agravaría por la acción de los neurolépticos. Sería uno de los
mecanismos involucrados en la aparición de los síntomas negativos.
En tercer lugar, el bloqueo de la vía nigroestriada da lugar a los
síntomas extrapiramidales. Y por último, en cuarto lugar, el bloqueo de
la vía túbero-infundibular origina la aparición de un incremento en la
secreción de prolactina.
Pero es un hecho bien conocido que los neurolépticos no actúan sólo
sobre la dopamina (histamina, acetil colina, serotonina,...). En
realidad, los neurolépticos recientes o atípicos, diseñados al modo de
la
Clozapina, incorporan el bloqueo serotoninérgico como uno de los
fundamentos de sus acciones. A la luz de sus efectos, se postula que
los síntomas positivos resultan de una hiperactividad dopaminérgica
mesolímbica; mientras que los síntomas negativos son consecuencia de
una hipoactividad dopaminérgica en la corteza frontal dorso-lateral
junto con una hiperactividad serotoninérgica.
- De forma coadyuvante al tratamiento con neurolépticos, es
recomendable añadir alguna
Benzodiacepina cuando el paciente experimenta una ansiedad
importante o persistente que no cede con el tratamiento antipsicótico
convencional. Hay que advertir que el uso de las
Benzodiacepinas requiere una cautela sobre todo en pacientes con
antecedentes de dependencia o abuso de sustancias.
- Si un paciente presenta una depresión post-psicótica, a veces
difícil de discernir de los propios síntomas negativos, está indicado
dar un antidepresivo, junto a la orientación psicoterapéutica
procedente.
- La aparición de efectos secundarios de tipo extrapiramidal es
indicación para la utilización de fármacos anticolinérgicos como
correctores (Clorhidrato de Biperideno y Clorhidrato de
Trihexifenidilo).
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¿Cómo se trata el episodio esquizofrénico agudo? |
Los antipsicóticos atípicos son tanto o más eficaces que los
convencionales, según las evidencias disponibles, y tienen menos efectos
secundarios. También tienen un mayor coste económico7,8.
Probablemente hay diferencias de unos antipsicóticos atípicos a otros,
pero en gran medida están todavía en discusión.
Si se ha comenzado el tratamiento con un antipsicótico convencional,
y sus efectos secundarios limitan su uso, o bien la mejoría sintomática
no es la esperable, se recomienda cambiar a un atípico. Por el
contrario, si es eficaz y bien tolerado, no hace falta cambiarlo. Las
dosis requieren ser manejadas de forma empírica según la intensidad de
los síntomas, dentro de un marco de referencia orientativo, y teniendo
también en cuenta la tolerancia al fármaco y los efectos secundarios. La
administración inicial, sobre todo en casos de agitación psicomotriz,
puede requerir la vía intramuscular, recomendándose aproximadamente la
mitad de la dosis oral, repetida cada 6-8 horas.
Hay un efecto beneficioso inicial, en minutos u
horas, para síntomas como inquietud e insomnio. El efecto propiamente
antipsicótico puede tardar en aparecer algunos días.
No parecen existir diferencias significativas en los beneficios de
los nuevos fármacos respecto al tratamiento clásico. Sí se demostraron
perfiles de tolerancia diferentes, en general favorables a los nuevos
fármacos antipsicóticos, con menos efectos secundarios, y cierta
eficacia sobre síntomas negativos7.
En el caso de que se presenten efectos secundarios extrapiramidales, es necesario utilizar fármacos anticolinérgicos.
En ciertas ocasiones, la terapia electroconvulsiva (TEC) debe ser considerada como tratamiento alternativo al farmacológico, particularmente en dos situaciones en el caso de los pacientes esquizofrénicos:
-
Enfermos catatónicos que no respondan al tratamiento neuroléptico y
-
Ante un riesgo elevado de suicidio.
Como ya decíamos en las indicaciones terapéuticas generales, hay que insistir en que las terapias orgánicas deben complementarse con medidas psicoterapéuticas individuales y grupales, programas psicoeducacionales, terapia ocupacional, etc.
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¿Cuál es el tratamiento de mantenimiento? |
El objetivo de la fase de mantenimiento del tratamiento es prevenir o
retrasar las recaídas11.
Una vez remite un primer episodio agudo, se recomienda continuar con
una dosis farmacológica de mantenimiento con una duración entre 12 y 24
meses. Para ello, lo idóneo sería encontrar el fármaco, la dosis y la
vía de administración que sean mejor toleradas por el paciente. Tras la
fase aguda, se tiende a reducir la dosis de neuroléptico, además de por
razones de eficacia (se precisa una dosis más pequeña), buscando una
buena tolerancia al fármaco, evitando en lo posible los efectos
secundarios. La dosis terapéutica mínima nunca debería ser inferior al
25% de la dosis eficaz utilizada en la fase aguda.
Cuando ya no se trata de un primer episodio, sino de una recaída,
habría que volver a iniciar la misma estrategia de tratamiento que en el
primer episodio. Posteriormente, e igualmente, se va reduciendo la
dosis, para mantener el fármaco un mayor periodo de tiempo. Y ya cuando
se trata no sólo de la primera recaída, o hay síntomas persistentes, se
recomienda mantener el neuroléptico de por vida. Si el tiempo de
administración es prolongado, y dado el considerable índice de abandonos
de la medicación que se producen, una buena opción son los neurolépticos
depot administrados por vía intramuscular, con intervalos de 2 a
4 semanas:
- Decanoato de flufenazina: 6-100 mgr/ 2-4 semanas
- Palmitato de pipotiazina: 30-60 mg/2-4 semanas
- Risperidona en microesferas: 25-50 mg/15 días
- Zuclopentixol: 200-400 mg/2-4 semanas
La administración prolongada de un neuroléptico trae necesariamente a
discusión los efectos secundarios persistentes, y, en particular, la
discinesia tardía, entidad que requiere una atención particular que
excede esta guía.
La
Clozapina puede ser más efectiva que los tratamientos clásicos en el
manejo de los pacientes resistentes, aunque está asociada a discrasias
sanguíneas potencialmente graves. Su empleo en España está reservado al
especialista de segundo nivel.
Además del tratamiento farmacológico, reiteramos la conveniencia del
recurso a la psicoterapia, estrategias psicoeducativas (dirigidas al
cumplimiento de la medicación, identificar y evitar el estrés,
conocimiento de los síntomas prodrómicos que alertan una nueva recaída,
apoyo a las familias) y medidas de rehabilitación psicosocial y
ocupacionales (hospitales de día, talleres protegidos).
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
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Bibliografía |
- American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV).
Barcelona: Masson; 1995.
- American Psychiatric Association. Practice Guideline
for the Treatment of Patients with Schizophrenia. Am J
Psychiatry 154: 4, April 1997 Supplement [Medline]
- Freedman R. Schizophrenia. N Engl J Med. 2003; 349:
1738-49 [Medline]
- Mc Gorry PD: The nature of schizophrenia: signposts to
prevention. Aust N Z Psychiatry 2000; 34 (Suppl.) S14-S21
- Larsen TK, Fiis S, Haarh U et al.: Early detection and
intervention in first-episode schizophrenia: a critical
review. Acta Psychiatr Scand 2001, 103 (5): 323-334
- Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría. 6ª ed.
Buenos Aires: Ed. Inter.-Médica; 1997.
- National Institute for Clinician Excellence.
Schizophrenia: core interventions in the treatment and
management of schizophrenia in primary and secondary care
(NICE guideline) [Internet]. London:NICE; 2002. [Fecha de
acceso 16-11-2003]. Disponible en:
http://www.nice.org.uk/pdf/CG1NICEguideline.pdf
- Agència d´Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques
Guía de Práctica Clínica para la atención al paciente con
esquizofrenia. Barcelona, 2003. [Guía
breve]
- Kane JM, McGlashan TH: Treatment of schizophrenia.
Lancet 1995; 346 (8978): 820-5 [Medline]
- Shriqui CL, Nasrallah HA. Aspectos actuales en el
tratamiento de la esquizofrenia. Madrid: Edit. Médicos;
1996
- Soler PA, Gascón J. RTM-II. Recomendaciones
Terapéuticas en los Trastornos Mentales. 2ª ed. Masson:
Barcelona; 1999.
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